广西建立医保反欺诈信息系统

本刊讯（通讯员 韦 力 李 邕）为强化医保经办机构对医疗服务的监控作用，从2011年起，自治区人力资源和社会保障厅开始进行医疗保险反欺诈信息系统的试点推广工作。目前，该系统覆盖了钦州、防城港、崇左、河池、百色、贺州、来宾、玉林、柳州、合浦等10个区市本级和县份的1488 家定点医疗机构和 2463 家定点药店，共计审核单据2544.67万张，发现问题单据108.33万张。其中，柳州市在全国第一个率先实现全市市本级二级以上定点医疗机构的医保基金支付结算实时审核。

医疗保险反欺诈信息系统也称为医保智能审核系统，能完成医保单据的全面快速审核，准确地发现违规行为、扣除违规款项并及时反馈各医疗机构审核结果。截至2016年12月，医疗保险反欺诈信息系统共审核单据量为2544.67万张，审核总金额76.77亿元，醫保内金额50.10亿元，其中，发现问题单据数量为108.33万张。医疗保险反欺诈信息系统的建立，有效地提高医保部门对医疗服务行为的管理和医保基金使用的合理性和安全性。

医疗保险反欺诈信息系统的统一标准数据库确保基金支付审核实现精细化管理。医疗保险反欺诈信息系统引入和借鉴了国外先进的行业监控设计理念，以国际疾病分类为标准建立基础数据库，把医保、卫生、药品、物价等各方面管理规定嵌入系统中，建立起统一的标准审核流程，为实现总额预付、按人头、按项目、按病种付费等付费制度的改革提供有效工具，更好地规范医疗服务行为。

柳州、崇左市社保局先后将医疗保险反欺诈信息系统的标准化审核流程、审核规则纳入两定机构的协议管理中，强调两定单位的医保工作管理职责，使违规扣款处罚规定更加有据可依，提升了社保经办机构管理医保服务效能。