日本诊疗报酬支付管理制度

李 阳 董朝晖

（1沈阳药科大学 沈阳 110016；2人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

日本诊疗报酬支付管理制度

李 阳1董朝晖2

（1沈阳药科大学 沈阳 110016；2人力资源社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

改善医疗服务利用效率和效果是卫生领域工作的重点和难点。日本凭借着“高品质”的医疗服务已经得到了世界卫生组织的认可，这与其较为成熟的诊疗报酬支付管理制度密不可分。本文详细地介绍了日本诊疗报酬支付管理制度，为提高我国医疗服务利用效率、完善医疗保险支付提供参考。

医疗保险；支付管理

一直以来，改善医疗服务利用效率和效果是卫生领域工作的重点和难点。2015年，世界卫生组织从“医疗水平与效率”“接受医疗服务的难度”以及“医药费负担公平性”等方面对世界各国的医疗体系进行了综合比较，日本凭借“高品质的医疗服务”“医疗负担的平等程度” 和“国民平均寿命高”等优势蝉联第一位，这与其有较为成熟的诊疗报酬支付管理制度密不可分。

1 日本医疗保险制度简介

日本医疗保险制度是“国民皆（强制）保险制度”，主要由“雇佣者保险”“地域保险”和“后期高龄者保险”三大体系构成。“雇佣者保险”的参保对象是被雇佣的劳动者，由健康保险、船员保险和共济组合组成；地域保险即国民健康保险，包括参加“雇佣者”保险以外的居民，“雇佣者”保险劳动者退休、无业者以及非正规劳动者均适用此保险；“后期高龄者保险”的参保对象是75岁以上的老人。日本医疗保险组合受到政府较为严格的管制, 并且只能按照政府的统一定价提供保险服务。投保也带有强制性，由企业或居住地决定，公民或保险公司并无选择权[1]。

2 诊疗报酬简介

日本的诊疗报酬是指保险医疗机构和保险药店就保险医疗服务向保险人收取的报酬，内容相当于我国医保目录内的医疗服务项目、药品和器械价格，其结构总体分为基本诊疗费和特定诊疗费两部分。基本诊疗费是指首诊或复诊以及住院时开展的基本诊疗行为所花的费用，分为首、复诊费、基本住院费等；特定诊疗费是指除基本诊疗费和药费等之外的诊疗报酬，分为医学管理、在宅诊疗、检查、画像诊断、投药（包括医生处方费、药师配药费以及药费等）、注射、精神科专门疗法、手术、麻醉等。有关各项内容及价格详细记录在《点数早见表》中[2]。

药品的基准价格（医保支付价）则记录在《保险药事典》中，共收录了药品16241种(截至2011年3月)，区分商品名和品规，并标明生产厂家。《保险药事典》的副标题是“区分适应症和用法，基于药效差别的药价基准”，即对不同治疗效果的药品分别设定医疗保险支付标准。其目录见表1，每年更新一次。

3 制定医保支付价的组织机构

日本的诊疗报酬实行全国统一管理，管理部门为中央社会保险医疗协议会 (Central Social Insurance Med-ical Council or Chuikyo，以下简称“中医协”)。“中医协”主要负责诊疗报酬的制定和调整，除了向福利劳动大臣提供咨询和审议服务外，也可向福利劳动大臣提交建议文件。“中医协”委员由来自各相关方面的代表组成，包括代表健康保险、船员保险以及国民健康保险的保险者，被保险者，企业主的委员8名，医师、齿科医师和药剂师方面委员8名,代表公众利益的委员4名,此外还有专业委员数名。当福利劳动大臣认为“中医协”有必须审议的专门事项时，可每次再设立10人以内的专门委员。委员及专门委员需经过两议院的认同后，由厚生劳动大臣任命。委员的任期为两年，每年调整半数的委员；当与专门委员的任命相关的专门事项的审议结束时，解除专门委员的任命。

表1 保险药事典目录[3]

表2 日本DPC的变迁

“中医协”的常规会议有六种，其中针对诊疗报酬的会议分别是“诊疗报酬修改结果验证会”（会议主要目的是对修改后的诊疗报酬效果进行调查和验证，平均每年召开约5次会议）和“诊疗报酬基本问题小委员会”（主要针对诊疗报酬存在的其他问题进行讨论，平均每年召开约10次会议），会议内容以文字的形式在厚生劳动省官网上向社会公开，接受监督。“中医协”将会议结果呈报给厚生劳动省，通过后由厚生劳动省公布。此外，“中医协”下设7个诊疗报酬专项调查组织，分别是“手术设施标准调查委员会”“诊断群分类（Diagnosis Procedure Combination，简称DPC）评价分科会”“慢性期入院评价分科会”“医疗技术评价分科会”“住院医疗调查分科会”“医疗机构等成本调查委员会”及“医疗机构等消费税负担分科会”等，负责调查、评价诊疗报酬的运行效果并对其中存在的问题提出修改方案[4]。

4 诊疗报酬支付方式

传统的日本医疗保险支付方式主要是按项目付费，全国统一标准，通过点数计费（即各项目价格的相对比值），不体现各医疗机构之间规模、技术和管理水平的差距。2002年，“中医协”提出“一年后的改革方向，即与患者的疾病相对应、与医疗机构级别相关的定额支付为原则的支付方式”的新思路，门诊沿袭按项目付费，住院引入了反映医疗技术难易程度的医师技术费（沿用按项目付费的支付方式，如手术项目等）和以DPC为依据、考虑到医疗机构间区别、以每个住院床日为单位的定额支付方式。其中，DPC是根据病种、患者年龄、意识障碍水平、是否手术、是否有并发症等治疗行为的组合。DPC与DRG（Diagnosis Related Group）的区别在于，DRG按照一次住院的费用来支付，DPC按照一个住院床日费用来支付。DPC实施对象包括特定机能病院、慢性病康复医院及其他试点医院的一般病床住院患者。日本DPC支付制度的演变见表2。

改革后的诊疗报酬支付方式，实际上是以DPC为基础的定额支付方式与按项目支付方式的组合。具体计算公式为：

诊疗报酬支付额=按照DPC分类的定额支付+按项目支付+住院期间伙食费（公式1）。

按照DPC分类的定额支付=按照DPC分类的每个住院床日的支付点数×医疗机构差别系数×住院床日数×10日元（公式2）。

表3 DPC诊断群分类[5]

DPC共考虑了包括年龄体重、入院目的、手术等9个因素，并分别为每个因素赋予标准化代码，最后组合成2927个诊断群分类，分别赋予每个住院床日的支付点数，DPC具体组成见表3。

此外，医疗机构系数是根据该医院的功能以及上一年度的医疗费实绩来设定的，并且与各诊断群的平均住院天数相比提前退院的情况，每天的点数将有所提高。为了保证就诊质量，从2008年开始，日本政府降低了诊断时间不足5分钟的诊费。

5 诊疗报酬支付标准

日本诊疗报酬使用点数法来定价，每一点对应10日元；同一医疗服务项目的点数包括“基本点数”和“核算点数”两部分。基本点数反映的是医疗服务项目的基础价格。“核算点数”则是在基础价格的基础上，结合医疗服务行为的表现进行增加或减少点数来调控医疗服务行为，其大体可分为三种情况：一是为了减少过度医疗等不合理的医疗服务。如对于结核病患者住院，为防止医生不合理推延住院时间，住院费基本点数为1599点，若住院时间在30日以内，“核算点数”为330点，31日至90日的“核算点数”则减少至200点，多于91天的“核算点数”为0点。二是结合劳动强度、难度、技术或者相关附加服务，鼓励医务人员提高医疗服务质量。如服药时，对于吞咽困难的患者，调剂适合服用的药剂情况，在基础点数上按80点加算。三是针对医疗机构的功能（如人员的配备、特殊诊疗体制等）进行评价后加算的诊疗报酬，鼓励医疗机构提高管理效率，完善待遇等。如减轻执业医师负担、改善待遇体制可以加算120点，评定配备诊疗记录管理人等病历管理体制，可以加算30点[2]。

在日本，“医保药品支付标准”属于诊疗报酬中的一部分。《保险事业典》对医保药品支付标准作了详细的规定，主要包括“注射费点数”“投药费点数”及“调剂报酬点数”三方面。

表4 投药费点数[3]

注射费按照注射方式和注射部位分为皮内、皮下及肌肉注射、静脉内注射、动脉内注射等22类，并区分为住院和门诊。注射费点数为“注射实施费”的点数和药费之和，《保险事业典》分别规定了不同注射类别的“注射实施费”，同一类别的“注射实施费”相同。药费的点数计算方法为：若药剂费（每日）低于15日元，则按照1点计算，若超过15日元，计算公式为：1+点（未满1点按1点算）。因此，每一点数相当于10日元。同时对提高服务质量、难度较大及儿童注射给予加算点的鼓励。如在中央静脉注射类别中，若医务人员对于血浆成分制剂的注射，通过文书的形式向患者说明注射的必要性、危险性的情况时加算50点。

投药费是指医生开药时收取的费用，包括调剂费、处方费和药费。为了防止药品滥用，规定“给予7种以上内服药情况下的处方费为29点，其余情况为42点。但给予3种以上的镇静药、3种以上的安眠药、4种以上的抗抑郁药或者4种以上按精神病药的情况，处方费按20点计算。对含有麻药、抗精神病药、兴奋剂、毒药情况下，处方费按1点计算。为鼓励医疗机构和药店使用“后发医药品”（仿制药），日本规定，如果“后发医药品”使用比例较高，医疗机构和药店将得到“后发医药品”药费加算（额外的药品加成）。具体规定为：最近3个月内医药品费用总额中，如果“后发医药品”使用比例达到22%-30%，增加5点；30%-35%，增加15点；5%以上，增加19点。此外，还对特定疾病在一定时间内的处方量符合要求时给予点数加算，防止处方分解（见表4）。

调剂报酬点数是指药房配药时收取的费用，包括调剂基本费（每接受1次药方41点）、调剂费（内服药、炖服药及其他，按照给药时间计算点数）、调剂费的加算（对使用特殊药品进行加算等）、药学管理费（鼓励药师提供高质量药学服务等）、药费、特定医疗保险材料费等。同时，为了防止分解调剂次数，规定调剂次数超过特定医疗机构一定比例时进行点数减算（调剂次数超过特定医疗机构的90%，调剂基本费按25点计算）。

6 诊疗报酬点数的制定和调整

诊疗报酬点数制定的具体措施是，政府根据医疗成本和医务人员工资等情况，经过周密的调查和计算，将各种医疗项目分数值标出，医疗机构每完成一个医疗服务项目就获得一定的点数，最后按一定时期内的总分向医疗保险机构结算费用。政府对各种医疗项目制定甲分数表、乙分数表、牙科分数表、药房药品换算表四种分数表，根据医院和诊所的规模性质，有的实行甲分数表，有的则实行乙分数表，实行哪种分数表由地方政府决定。

诊疗报酬价格调整主要分两大步骤：第一步，假定服务量不变，确定医疗总费用的调整幅度。相关数据主要来源于医疗机构经营实态调查、医疗保险运行分析数据和《社会医疗诊疗行为别调查》三大部分。如果发现医疗机构总体经营状况恶化，就调高医疗价格，反之则调低；同时会结合宏观经济环境与物价情况来决定医疗价格的调整幅度。第二步，在总调整盘子内确定调整哪些项目及调整幅度。一方面，要进行社会保险各医疗行为的分门别类调查，搞清各医疗服务项目的提供数量及其对医疗总费用的影响程度；另一方面，调整医疗价格项目主要以医疗机构经营状况调查与维持各科医疗费用份额相对稳定为原则，由代表医疗服务提供方的日本医师会与代表需方的厚生省之间进行协商决定。

[1]各制度概要[EB/OL].日本后生劳动省官网，2016，http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/ bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/02.pdf

[2]点数早见表[M],株式会社，2014.

[3]药业研究会.保险药事典[M].株式会社，2014.

[4]中央医疗保险医疗协议会[EB/OL].日本后生劳动省官网，2016，http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/shingi-chuo.html?tid=128154.

[5]断群分类(DPC)电子点数表[EB/OL]，日本后生劳动省官网，2016，http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp0305-02.html.

（责任编辑：许飞琼）

The Administrative System of Medical Insurance Reimbursement of Japan

Li Yang1, Dong Zhaohui2
(1Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang, 110016,2The Institute of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Improving medical service eff i ciency and eff ect is important and diff i cult in health system. "High quality" medical services of Japan have been recognized by the World Health Organization, which is closely related to the mature administrative system of healthcare reimbursement. In order to improve the utilization eff i ciency of medical services and medical reimbursement administration of China, we particularly introduce the administrative system of medical insurance reimbursement of Japan.

medical insurance, reimbursement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.017

2016-9-18

李阳，沈阳药科大学硕士研究生，主要研究方向：卫生经济。