乙肝两对半定量检测是否应该普遍开展的调查分析——以荆门市为例

王光雄 何宜进 魏汉平 张金龙

（荆门市医疗保险管理局 荆门 448000）

乙肝两对半定量检测是否应该普遍开展的调查分析
——以荆门市为例

王光雄 何宜进 魏汉平 张金龙

（荆门市医疗保险管理局 荆门 448000）

乙肝两对半的检测有定性与定量两种，当定性检测正常时就没有必要再进行定量检测。荆门市医保经办机构经过层层深入的实地调查分析，使某三甲医院与医保形成共识：对住院患者开展普遍性乙肝两对半定量检测属过度医疗行为。经办机构决心以此案例为动力，不断创新和完善监管机制，提升基金绩效，减轻参保群众负担。

乙肝两对半；定量检测；过度医疗；调查分析

尽管过度检查、过度医疗的现象普遍存在，但没有哪家医院承认自己存在过度医疗，有的还给重复检查冠以规避医疗风险、对患者生命负责的名头，以致成为医保监管的一大难点。

当然，难点并非没有破解的办法。这个办法就是调查研究。哪个医院的哪项检查是过度的？怎样让医院和医师承认自己提供了过度医疗？深入细致的调查研究是破解这类难题的一把钥匙。本文以乙肝两对半定量检测是否应该普遍开展为例，分析合理与过度的边界，回答荆门医保与医方在合理与过度问题上是如何达成共识的。

1 以问题为导向，开展调查研究

1.1 感性认识阶段的问题排列

2014年以前，荆门市医疗系统只有乙肝两对半定性检测这一医疗服务项目，定性检测五项收费一直按物价标准合计为29元。2015年以来，某三甲医院出现了乙肝两对半定量检测项目，对一些参保住院患者在定性检测的基础上，每人每次再加收定量检测费用125元，两项合计达154元。这就引出了几个问题：有无必要做定量检测？有无必要普遍性地开展定量检测？目前荆门市本级范围内哪些医院开展了定量检测？定量检测和定性检测有何区别？某三甲医院是否涉嫌过度医疗？等等。

1.2 初步调查，锁定重点关注对象

针对感性认识阶段排列出的主要问题，荆门市医保局组成调研小组开展了以下步骤的工作：

1.2.1 弄清定量检测和定性检测的区别

（1）百度搜索提供，“定性和定量检查乙肝两对半的区别”有：

结果表示不同：定性检查结果显示为阳性或阴性，定量检查结果显示为具体的数字。

检测方法不同：定性检查采用微板杂交、斑点杂交法，对实验室条件和技术要求较低；定量检查采用PCR（聚合酶链反应）体外扩增法，对实验室条件和技术要求较高。

精确度不同：定性检查准确度高但精确度差，定量检查精确度高（由于技术限制，目前最高可精确到E02，因此对定量结果小于100倍的变化均无意义）但易出现假阳性或假阴性。

适用对象不同：定性检查价格便宜，检测方便，适用于常规体检。定量检查价格昂贵，检测要求高，结果波动大（100倍），适用于抗病毒治疗者动态检测疗效。

（2）实地调查提供，某三甲医院提供该院定量检测的方法是化学发光法，定性检测的方法是ELISA法（即酶联免疫吸附试验）。

（3）《全国临床检验操作规程（第3版）》提供，化学发光法是把免疫反应与发光反应结合起来的一种定量分析技术，既具有发光检测的高度灵敏性，又具有免疫分析法的高度特异性。“目前我国仪器与试剂均需进口，测定成本较高。”ELISA是免疫酶技术中固相酶免疫测定的一种技术，操作快速简便，可定性也可定量报告结果，目前仍然是大、中、小型医院检验科免疫学检验的主要技术手段。

可见，定性和定量是两种不同的检测方法，在收费方面差别较大，且两种方法适用对象不同。

1.2.2 了解市本级医院开展定量检测情况

通过电话咨询调查，以及平时审核医保患者住院病历、费用清单所掌握的情况，在市本级3家三甲医院中，有2家开展了定量检测，另1家三甲医院和其他医院均为定性检测。

1.2.3 了解三甲医院定性定量检测的开展情况

之所以要了解三甲医院的情况，用意有三：一是同城同为三甲，有可比性；二是通过数据分析，可以看出各家医院定性定量检测及收费的详细情况，比较出定性、定量检测的涉及程度；三是通过对已知的一家未开展定量检测的医院进行数据统计和调查事实描述，可以向已经开展定量检测的两家三甲医院提出反问：有无必要开展定量检测？

为了用数据说明问题，调研小组从3家医院各随机抽取20份住院费用清单进行统计分析（见表1）。

在抽样调查的基础上，为全面掌握3家医院2015年以来开展定性定量检测的情况，调研小组通过医保信息系统提取了有关详细数据。由表2看出，只有A医院的定量检测人次最多，涉及收费金额最多，这与监管人员的感性认识相契合。

通过以上工作，调研小组据此确定了重点关注对象，即重点调查A医院的定量检测情况。

1.3 深入调查，得出过度检测结论

表1 荆门市本级三甲医院开展定量检测抽样调查统计表

表2 2015年1月-2016年6月荆门市本级三甲医院定性定量检测统计

从初步调查情况看，只能论证和说明A医院有涉嫌过度检测的医疗服务行为。但仅仅据此下结论为时尚早，因为还有一些问题需要进一步厘清：（1）这一行为是医院管理层授意还是科室或医师个人所为，这涉及到追究哪个层面责任的问题。（2）对患者是否应该普遍做定量检测？为什么要做定量检测？是否可以避免过度检测？调研人员需要听取被调查医院及有关专家的意见和陈述。（3）对一个具体的患者来说，判断该不该做定量检测，是否属于过度医疗，需要对具体患者的病情进行具体分析。而从表2数据可知，A医院实施定量检测涉及患者达8547人次之多，调研人员要想逐一甄别是不现实的。这就需要采取科学的调查方法进行深入调查。

表3 2015年1月-2016年6月A医院定量检测涉及人次、金额前十名科室

表4 2015年1月-2016年6月A医院定量检测涉及人次、金额前十名医师

1.3.1 弄清8547人次的科室分布及涉及医师情况

调研小组通过全样本数据采集，提取出8547人次分布在A医院的34个科室，并按涉及患者人次数及收费金额数进行了排序。结果显示，排在前十位的全部是手术科室，而非人们常识想象的感染科、肿瘤科之类(见表3)。那么，手术科室为什么要做这么多的定量检测？这就要弄清科室分布的原因。同样通过全样本数据采集，提取出8547人次是由215名医师所做出的行为选择，调研小组按每个医师所做的定量检测的患者人次及收费金额进行了排名（见表4）。继而通过数据筛查，直至可追溯到每一名医师所负责的每位患者的姓名、住院号、参保所属地等基本信息。至此，由科室——医师——患者的调研路线图清晰地显现在调研人员面前。

1.3.2 双随机抽查，体现调研过程的客观性、公正性

34个科室，215名医师，8547人次患者。特别是在了解每名患者病情的基础上，与医师逐一交流讨论。调研小组认为，只有采取双随机抽查的方法，才能既体现调查的客观性和公正性，又能使提取的全样本数据得以与抽样实物相验证。

首先，调研小组组员按医师排名表，在收费金额排名1万元以上的51个医师中，随机确定所要抽取的26份患者病历数（1万元以上的医师抽查率达50%以上）。另外，为判断转科患者重复检测的情况，抽取费用较多的6人中的3份病历，合计29份病历数作为调查涉及对象数。

其次，再根据确定的患者病历份数，随机选择29名患者病历作为调查涉及的具体对象。双随机的作法是前一随机只确定份数，后一随机才确定到具体的人员。这样做的效果更客观、公正。

第三，确定了患者病历，该患者所涉及的医师及其所属科室也就清晰地呈现出来。经归类，需要实地调查的29名患者涉及到A医院的9个科室14名医师。这就是重点调查走访对象。

为多方掌握实地调查对象的信息情况，考虑到多种原因导致过度检测的可能性，调研小组还设计了是医师要求做还是患者要求做，抑或检验科或医院要求做等多个调查问题选项表。

此外，实地调查之前，还请调研小组的2名医学专业人士分别对29名患者的定量检测该不该做，是否属于过度检测，作出了各自的预判断。结论是：均属过度检测。

1.3.3 实地座谈，就过度检测边界达成共识

调研小组通过医院医保办与需走访的医师联系，约定时间、地点，调研人员携带抽取的患者病历和座谈调查登记表，分别与9个科室的14名医师逐一进行面对面座谈。通过座谈交流，弄清了A医院2015年以来开展乙肝两对半定量检测的基本情况，并与所走访医师达成了过度检测的边界共识。

（1）定量检测与定性检测是两种不同的检测技术，分别有其优缺点和不同的适用对象。这一共识与调研小组前期了解的专业知识相吻合。事实上，A医院现阶段上述两种技术均在使用，该医院检验科也证实了这一情况。

（2）从循证医学和经济学的角度考虑，14名医师均赞同对患者先进行定性检测，然后依据定性检测结果，确定是否进行定量检测。基于共识，就29份病历而言，只有两份病历结果显示为阳性，占比不足7%。因此，对93%的患者均只需做定性检测。据此，不需做定量检测的患者每人可少支付检测费125元。

（3）A医院的HIS系统需要改进完善。所调查的7个手术科室12名医师均反映：系统给出的术前八项是将乙肝两对半定量检测做捆绑式的选项设置的，医师一旦选择术前八项，则定量检测就直接进入了电子医嘱，下一环节就照章执行了。经与检验科负责人商议，应改进系统业务设计需求，将定量检测与定性检测设置为可拆解式选项。从A医院2015年以来开展定量定性检测情况看，74%的定量检测均发生在手术科室，而这些定量检测完全可由定性检测代替。

（4）从基本医保住院管理政策要求看，对于符合入院指征的参保人员，定点医疗机构方可按住院流程收住院。基本医疗保险对住院患者的支付范围主要限于主要诊断的疾病。依据这一规定，对于非主要诊断的定量检测，无论是医师还是患者要求做，对于患者而言均应作自费结算处理。这就需要医师向患者讲明医保政策要求，取得患者的知情同意。医保经办机构有必要就此向定点医疗机构和参保人员发出明确自费项目的通知。

（5）以防风险、避纠纷为由普遍做定量检测的理由不能成立，也是与基本医疗保险保公平的原则相悖的。如前所述，3家三甲医院只有A医院在手术科室普遍做定量检测。A医院需要防风险、避纠纷，难道其他两家医院不需要？

2 根据调研情况提出处理措施

在查明A医院的情况并找到根源后，调研小组提出如下处理措施。

2.1 由医保经办机构通知A医院立即停止普遍式定量检测，改进医院信息系统，A医院医师在开展定量检测前，应把定性检测作为前置条件和依据。

2.2 对A医院2015年至2016年6月的定量检测费用，由医保经办机构依据过度检测边界共识，核实后作为不合理费用扣减。

2.3 由医保经办机构向所有开展定量检测的定点医疗机构发文，通知其按先定性后定量、定量要有定性前置依据的要求，有针对性地开展乙肝两对半定性定量检测工作。对违约行为，按协议严格扣减不合理费用。对违法者，移交行政乃至司法机关。

3 体会与思考

3.1 以为民服务之心查处过度医疗问题

2016年，荆门市医保局把“有针对性地发现问题，切实为参保人员减负”列入履职尽责清单和医疗服务行为监管调研课题，选取日常监管过程中发现的某三甲医院对参保住院患者持续做普遍的乙肝两对半定量检测这一问题，通过调查论证，提出了若干指向明确、有效减轻参保人员医疗费用个人负担的措施。据统计推算，仅某三甲医院涉及的乙肝两对半这一过度定量检测问题，就可挽回医保基金损失120多万元，若不再发生过度检测，则每年可为每名参保患者减轻个人负担125元。在医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录管理中，如果都能从较为专业的角度深入调研、加强监管，一项一项监管效果叠加起来，其减轻基金支付和参保人员个人负担的效应无疑会更加突显。

3.2 以深入细致的调查研究解决监管难题

抓住日常监管中发现的问题开展专题研究，首先弄清定性检测与定量检测的区别及适用对象，接着了解开展定量检测的情况，进而锁定重点调查对象，并从医院、科室、医师、患者多个层面，抽查病历、提取全样本分析、与医师面对面座谈等方式开展层层深入的调查研究，这种求真求是的精神正是医保破解监管难题的成功之道。

3.3 持之以恒创新监管机制，扩大监管效果

按照习近平总书记在全国卫生与健康大会上关于加强综合监管的重要讲话精神，医保经办机构将加大监管机制创新力度，举一反三，以此案例为模板，探索建立可复制的监管路径，通过效应叠加，努力提升基金绩效，为减轻参保人员负担、提高人民群众健康水平而不懈探索。

[1]新华社.把人民健康放在优先发展战略地位建立更加公平可持续的全民医保制度[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/ c_1119425802.htm, 2016.

[2]国家卫生计生委.关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知（国卫计改发[2015]89号）[Z].2015.

[3]卫生部.全国临床检验操作规程（第3版）[M].江苏：东南大学出版社，2006.

[4]国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知(国办法[2015]58号)[Z].2015.

（责任编辑：王琼洋）

The Investigation and Analysis of the Necessity of Unlimited Use of HBV Quantitative Detection——Taking Jingmen City as an Example

Wang Guangxiong, He Yijin, Wei Hanping, Zhang Jinlong
(Medical Insurance Administration of Jingmen City, Hubei, Jingmen, 448000)

There are two methods to test HBV infection, qualitative test and quantitative test. If the result of the qualitative test is normal, then it is not necessary to carry out the quantitative test. By step by step in-depth investigation and analysis, the medical insurance agencies has made the 3-A-grade hospitals in Jingmen and the Medical Insurance Administration reach a consensus that conducting unlimited quantitative test of HBV infection for inpatients can be regarded as excessive medical practice. Using this case as an example, the medical insurance agencies has continually innovated and improved the monitoring system, increased the performance of insurance funds and reduced the medical burden of the insured.

HBV, quantitative test, excessive medical treatment, investigative analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-41-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.011

2016-10-8

王光雄，湖北省荆门市医疗保险管理局副局长，主要研究方向：医疗保险、医疗救助。