输尿管软镜在上尿路结石钬激光碎石手术中的应用和维护

田蕾蕾 赖力 莫宏

(四川大学华西医院麻醉手术中心，四川 成都 610041)

输尿管软镜在上尿路结石钬激光碎石手术中的应用和维护

田蕾蕾 赖力 莫宏

(四川大学华西医院麻醉手术中心，四川 成都 610041)

目的 探讨输尿管软镜在肾及输尿管上段结石钬激光碎石手术中的正确应用和术中、术后的维护方法。方法 总结输尿管软镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石手术过程中软镜的正确应用、操作要点与钬激光碎石功率的合理设置，以及手术室对输尿管软镜实施测漏检查、正确清洗、妥善包装、低温灭菌等日常维护。结果 2012年3月-2016年7月应用输尿管软镜联合钬激光顺利完成肾及输尿管上段结石碎石手术1 666例，软镜损坏20根(共35处受损)，即每根软镜有1～3处受损，其中12处为镜体外套漏水，9处为操作通道漏水，5处为弯曲橡皮漏水，4处为图像故障，3处为弯曲角度不足，2处为角度钢丝断裂。平均经历83.3次手术维修一次，输尿管软镜钬激光碎石术的平均手术碎石时间为(19.50±16.52)min，手术碎石时间与结石大小具有相关性(相关系数0.474，P<0.0001)。结论 专人操作应用，操作者术中正确的操作方法、熟练的操作技巧及手术室专人正确的清洗、消毒、包装、灭菌尤为重要，谨慎使用软镜处理长径大于3 cm的结石，在碎石过程中使用合理的单次碎石能量和频率组合能减少输尿管软镜的损耗，延长使用寿命，减少维修费用，节约成本。

输尿管软镜； 钬激光； 肾结石； 护理

Flexible ureteroscope; Holmium laser; Renal calculi; Nursing

上尿路结石的微创治疗方法主要包括体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石和输尿管硬镜碎石，近年来，随着输尿管软镜技术的不断提高与普及，以及微创器械的改进，使得更多的患者选择输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石。输尿管软镜的管径较硬性输尿管镜细，能够通过人体自然腔道到达肾盂，其创伤小，同时几乎能进入各个肾盏，为结石的取净创造了条件。然而，输尿管软镜价格昂贵，在手术中易被钬激光损坏，维修成本高，使用寿命与使用次数和操作者使用技巧有关[1]，也与使用后正确的清洗、消毒、包装、灭菌等维护保养有着密切的关系。我院手术室2012年3月-2016年7月开展输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石、输尿管上段结石等手术共1 666例，对输尿管软镜的正确使用和维护积累了丰富的经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入1 666例患者，其中男性1 116例，女性550例，年龄10～84岁，平均年龄(46.10±12.13)岁。肾结石患者915例(54.92%)，肾结石伴输尿管上段结石患者273例(16.39%)，输尿管上段结石患者239例(14.35%)，双肾多发结石患者229例(13.74%)，肾盂输尿管连接部结石患者5例(0.30%)，肾结石伴憩室患者4例(0.24%)，移植肾输尿管结石患者1例(0.06%)。纳入患者结石长径0.28～5.24 cm、短径0.21～3.1 cm，结石平均长径为(1.64±0.75)cm、短径为(1.07±0.51)cm。

1.2 方法

1.2.1 手术操作中软镜的正确应用与操作要点

1.2.1.1 避免碰撞软镜 拿取及退还软镜时，须小心谨慎，放置稳妥，避免碰撞、受压及坠落于地。

1.2.1.2 专人操作使用 因术者的使用经验以及操作的持续时间是导致输尿管软镜损伤的主要因素[2]，为确保软镜的正常使用，避免因操作不熟练造成软镜的损伤，我们规定输尿管软镜只能由具有操作经验的结石组手术医生专人使用，其他医疗组不能使用，如有需要，须由结石组医生操作。

1.2.1.3 术中使用输尿管扩张鞘便于软镜置入 对确定用输尿管软镜碎石手术的患者，术前2周常规在膀胱镜室留置输尿管支架管，对输尿管进行被动扩张，有利于术中顺利放置软镜扩张鞘，便于软镜置入。输尿管软镜碎石手术中，输尿管扩张鞘的使用可明显改善碎石视野，保证冲洗速度，降低肾盂内压，减少镜体轴线旋转动阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，缩短手术时间并提高碎石成功率[3-4]，减少输尿管软镜的损耗。

1.2.1.4 正确置入钬激光光纤、导石篮等附件 有研究[5]认为，软镜的主要损害原因是由于一些工具，如光纤、取石钳等通过工作通道造成软镜的损伤。因此置入光纤时必须使输尿管软镜保持伸直状态，光纤顶端应保持外伸超出输尿管软镜2～3 mm[6]。

1.2.1.5 合理设置钬激光碎石功率 钬激光是输尿管软镜下使用最广泛的碎石工具，常用200 μm光纤。一般将脉冲能量设置为0.6～1.5 J、频率为10～30 Hz(功率一般小于20 W)，手术过程中，光纤指示光应打开，未看见光纤头端时，操作者的脚不要放在脚踏上，避免误激发钬激光，损伤软镜。能量由低往高，逐步调节，以选择合适的能量，既能满足碎石需要，同时较低的能量可以减少输尿管软镜的损伤及钬激光光纤的损耗[7]。

1.2.2 软镜的清洗、消毒、包装、灭菌等日常维护

1.2.2.1 使用专用的测漏器对软镜测漏 软镜每次清洗前需使用专用的测漏器测漏，及时发现细微的损伤，减少维修成本。除了镜体外套、操作通道容易漏水之外，弯曲橡皮也是容易漏水的部件之一。如果检测有漏气，应停止使用，通知工程师检查和维修。

1.2.2.2 正确清洗软镜 首先于流动水下冲洗，去除软镜表面污物，包括操作管道内的血渍等，再采用多酶洗涤液浸泡，软布沾取多酶洗涤液，从操作部开始轻轻擦拭至先端部。流动水、高压水枪冲洗表面及管腔内外的含酶溶液，软水、纯水或蒸馏水对软镜进行终末清洗，75%酒精消毒擦拭表面和冲洗管腔，最后干燥软镜。清洗时动作轻柔，操作通道清洗时尽量不使用软镜毛刷，注意软镜先端处和弯曲部橡皮的清洗及保护，水枪、气枪压力不要超过0.2 MPa。

1.2.2.3 妥善装载软镜 使用专用或定制的储镜盒装载软镜，打包时应妥善固定软镜操作部和镜体部，镜体部处于自然放松状态，避免受压或弯折，用软管套入保护，防止转运途中的碰撞、震动，损伤软镜。

1.2.2.4 佩戴专用通气帽进行灭菌 根据厂家的使用说明选择合适的灭菌方法，一般采用低温灭菌，首选环氧乙烷灭菌法，连台手术可用过氧化氢等离子灭菌。软镜进行过氧化氢等离子或环氧乙烷灭菌时，务必佩带通气帽，因为整个过程需要抽真空，如果未佩带通气帽，软镜内部和灭菌箱内的气压不同，内外压力差就会导致弯曲橡皮破裂。

1.3 观察指标 观察输尿管软镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石的手术台次、软镜损坏次数、软镜平均经历手术次数、手术碎石时间、单次碎石能量及碎石频率。

1.4 统计学方法 所有数据统计分析采用SPSS 16.0进行分析，相关分析使用Bivariate法进行，所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管软镜的使用情况分析 从2012年3月-2016年7月开展输尿管软镜联合钬激光治疗肾、输尿管上段结石等手术共1 666例，手术使用Olympus URF-P5纤维、URF-V电子输尿管软镜(工作通道为F3.6)和200 μm Lumenis光纤，手术顺利，碎石效果满意，软镜使用情况良好。在完成1666例手术期间，软镜损坏20支(共35处受损)，即每根软镜有1～3处受损，平均经历83.3次手术维修一次。见表1。

表1 输尿管软镜故障发生情况

2.2 手术碎石时间与结石大小的相关性分析 本研究输尿管软镜钬激光碎石术的平均手术碎石时间为(19.50±16.52)min，经相关性分析我们发现手术碎石时间与结石大小具有明显相关性(相关系数0.474，P<0.000 1)。

3 讨论

本研究评估了URF-P5纤维输尿管软镜和URF-V电子输尿管软镜的耐久性，结果显示，我院输尿管软镜平均经历83.3次手术操作需要维修一次，其中1支电子输尿管软镜完成了100多例手术而无损坏，损坏率比相关报道低。这可能与我院软镜使用过程中专人操作应用，操作者术中正确的操作方法、熟练的操作技巧及手术室专人正确的清洗、消毒、包装、灭菌等有关。

研究显示，工作通道穿孔是输尿管软镜损坏的最常见原因，其次为最大弯曲度减少、镜片损伤和外套受损等。本研究中软镜损坏部位主要为镜体外套及操作通道，损坏原因为术中受尖锐物件刺伤或钬激光烧损软镜。碎石时小而尖锐的结石颗粒可能损伤软镜外套，合适的灌注压力冲洗、使用14F/16F输尿管软镜鞘、软镜在软镜鞘内尽量避免过多移动和进出以及软镜同软镜鞘一起移动，可能能够减少结石颗粒对外套的损伤。避免操作通道损坏的有效方法是避免在软镜插入部弯曲状态时伸缩操作器械，并保证碎石时钬激光光纤伸出软镜头端2～3 mm[6]，在碎石过程中使用合理的单次碎石能量和频率组合，以避免激光能量对操作通道的损坏；钬激光光纤使用前加强检测，使用过的光纤头端应剪断5～10 cm(遵照生产厂家要求)，或将软镜完全弯曲部的光纤剪除，去掉形变大的部位，避免光纤使用中断裂在软镜弯曲部。另外我院的经验显示，术中使用输尿管软镜鞘和保证激光激发时钬激光光纤与软镜头端的距离，能够有效避免软镜镜片损坏。

注重输尿管软镜术后的维护和保养能够有效延长软镜的使用寿命。软镜镜体外套或弯曲橡皮小的漏水破口如术后及时发现，低成本的维护即可修复，从而避免了软镜大修或报废的可能。我院安排专人负责术后软镜的清洗、消毒、打包、灭菌等操作。输尿管软镜操作后均要进行测漏检查，以及时发现可能的破口，避免水进入软镜内部，损坏光学系统或角度钢丝，造成图像故障、弯曲角度不足、角度钢丝断裂。并在内镜CDS操作时，注意软镜通气帽的开启与关闭，避免因为灭菌时软镜内外气压变化造成的损坏。

本研究发现输尿管软镜钬激光碎石术的碎石时间与结石大小呈正相关，随着结石负荷的增加碎石时间增加。而碎石时间的增加直接延长了单位碎石次数的软镜使用时间，一定程度上将影响软镜的使用寿命及增加单次操作损坏软镜的风险。因此，在实际临床实践中针对大的结石，应在综合评估结石部位，病人情况，结石硬度等因素下，谨慎使用输尿管软镜碎石取石术。

(本文承蒙四川大学华西医院泌尿外科王坤杰教授的悉心指导，特致谢)

[1] 周微,李文威,丁智兵.新型组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的初步疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(3):169-171.

[2] 周永,汤春波,齐勇,等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石44例分析[J].现代实用医学,2012,24(10):1121-1122.

[3] 张英晨,叶恒志,蒋立诚,等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石48例报告[J].山东大学学报,2013,51(10):1121-1122.

[4] 孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石 [J].临床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141.

[5] 黄云腾,顾思平,焦洋,等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值[J].第二军医大学学报,2011,32(10):1108-1112.

[6] 郑晓华,邱毓骦,刘颖.输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药,2013,53(24):77-80.

田蕾蕾(1982-)，女，四川凉山，本科，护师，从事临床护理工作

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.022

2016-10-30)