2型糖尿病患者社区管理的效果分析

孙淑娟+王晨蕊+王勇+潘玥

[摘要] 目的 对比社区规范化管理组和一般管理组糖尿病各项指标的控制率。方法 选取万寿路社区卫生服务中心2014年9月—2016年2月就诊的糖尿病患者80例，按照数字表法随机分为两组，规范化管理组40例，一般管理组40例。规范管理组由团队中家庭医生和社区护士做一对一健康指导，从饮食、运动、血糖监测、服药指导、糖尿病急慢性并发症知识、血糖控制目标等多方面指导。每季度以大讲堂形式集中培训以及糖尿病患者间交流经验，患者定期到中心面对面与家庭医生服务团队随访并预约下次随访时间。一般管理组：普通门诊就诊的糖尿病患者，无固定家庭医生式服务团队，每年对患者进行1次面对面随访，记录指标数值。 结果 规范化管理组空腹血糖值、餐后2 h血糖值、糖化血红蛋白、血脂、血压等指标明显优于一般管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 2型糖尿病患者给予规范的社区管理，可提高血糖、血压、血脂等各项指标的控制率，提升自我管理水平，降低并发症发生率，值得推广应用。

[关键词] 2型糖尿病；社区管理；规范管理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。该研究选取2014年9月—2016年2月在万寿路社区服务中心就诊的2型糖尿病患者80例为研究对象，分为两组探讨规范社区管理对于提高患者血糖、血压、血脂等各项指标的控制率，提升患者自我管理能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月—2016年2月万寿路社区服务门诊就诊的2型糖尿病患者80例为研究对象。随机分为规范管理组与一般管理组。其中，规范管理组男性28例，女性12例，平均年龄（64.5±10.5）岁；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理组男性27例，女性13例，平均年龄（65.3±11.2）岁；平均病程（13.8±4.0）年。两组患者在年龄、性别及病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理组均为普通门诊就诊的糖尿病患者，无固定家庭医生式服务团队，不定期随访，每年对患者至少进行1次面对面随访，记录指标数值。规范管理组依据《国家基本公共卫生服务规范》中糖尿病管理标准，由家医服务团队中家庭医生和社区护士做一对一健康指导，从饮食、运动、血糖监测、服药指导、糖尿病急慢性并发症知识、糖尿病综合控制目标等多方面指导。每季度以大讲堂形式集中培训以及糖尿病患者间交流经验，患者到中心面对面与家庭医生服务团队随访并预约下次随访时间。具体内容如下：

1.2.1 建立健康档案 为每位患者建立健康档案，客观记录患者姓名、性别、年龄、发病时间、就诊情况、用药情况、生活习惯等，为临床治疗及护理提供参考；实施病例动态管理[2]。

1.2.2 健康宣教 对规范管理组的40例患者进行健康宣教，通过门诊面对面教育、发放宣传单页、视频讲座、举办患者间经验交流会等形式对糖尿病患者进行个体化的教育与指导，使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 饮食指导 科学的饮食方案是控制病情的有效方法之一。根据个人的情况分别制订饮食计划，规定每人每天的进餐次数及进食量，保证碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白质占15%，限制钠盐的摄入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各类食物[3]。

1.2.4 运动指导 规律运动也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身体耐受性，制订科学的运动方案，要求患者按照运动方案进行锻炼，有氧运动≥150 min/d。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减轻体重，减少心血管危险因素。

1.2.5 血糖监测 血糖测定的次数取决于患者的病情和治疗方案，针对不同患者制订个体化方案，一旦血糖值出现异常，则及时查找原因。

1.2.6 药物指导 针对患者的不同用药方案由医生和社区护士一对一做个体化的用药指导。使患者基本掌握降糖药物的适应症、不良反应、服药注意事项以及胰岛素注射技术等知识。

1.3 观察指标

观察、测定两组患者社区管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行该研究所得数据的分析与处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FPG、2 hPG及HbAlc指标比较

规范管理组2 hPG、HbAlc及FPG等指标均明显优于一般管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指标比较

经规范管理组总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指标明显优于一般管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组血压比较

规范管理组血压明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。长期的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可导致心脏、肾脏、眼、神经、血管等组织器官的慢性进行性病变及功能减退、衰竭。而糖尿病的这些慢性并发症严重威胁着患者的生命和生活质量，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病，糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍，糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因，糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致残率、高致死率的特点，引起了社会各界的高度重视。在我国近年来，糖尿病及其并发症直接医疗费用接近188 亿元，占国民医疗费用的4.12%[4]。

糖尿病是一种终身性疾病，需要长期接受治疗。在治疗中，不能单纯的依赖药物治疗来控制血糖，而是需要对患者进行连续的系统的管理，才能达到控制血糖、预防并发症发生、降低病死率的目的。这种连续的管理模式与家庭医生式服务团队的工作模式与方法相贴近，对于入规范化管理组的糖尿病患者，为每位患者建立健康档案，完善慢病病历，通过门诊面对面教育、大讲堂、举办患者间经验交流会等形式对糖尿病患者进行个体化的教育与指导；根据个人的情况制订饮食计划，指导患者合理搭配各类食物；按照患者病情及身体耐受性，帮助制订科学的运动方案；针对患者的不同用药方案由医生和社区护士一对一做个体化的用药指导及血糖监测次数的指导。通过这种连续的系统的管理，不仅提高了患者治疗的依从性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血压等综合目标的控制率大大提升。

4 结论

综上所述，2型糖尿病患者为终身伴随性疾病，给予患者规范的社区管理，可提高患者血糖、血压、血脂等各项指标的控制率，提升患者自我管理能力，对预防并發症的发生，延缓并发症的进展，降低致残率和病死率有重要意义。

[参考文献]

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014（7）：447-498.

[2] 宋徽江，庄康路，张文权.2型糖尿病患者社区强化管理两年效果评价[J].中国全科医学，2014，10（8）：1161-1163.

[3] 李萍，杨金禄.社区管理干预2型糖尿病患者124例效果分析[J].中国初级卫生保健，2011，11（8）：84-85.

[4] 陈丽娟. 糖尿病患者社区医院规范化管理的疗效观察[J].糖尿病新世界，2015，2（5）：13-14.

（收稿日期：2016-10-17）