双源CT在颌面部脉管性病变诊断中的应用

广州军区广州总医院放射科(广东 广州 510010)

李小荣 李向东 彭光明钱 民

双源CT在颌面部脉管性病变诊断中的应用

广州军区广州总医院放射科(广东 广州 510010)

李小荣 李向东 彭光明钱 民

目的评价双源CT对颌面部脉管性疾病的的诊断价值。方法回顾性分析24例颌面部脉管性疾病患者的双源CT影像资料，原始数据应用MIP、MPR、VR及双能去骨后处理技术，其中13例儿童受检者使用虚拟平扫技术获得平扫图像。结果24例颌面部脉管性疾病患者中，18例为血管瘤，分别发生在腮腺咬肌区6例，颊部3例，眶部2例，耳前2例，鼻部2例，唇部3例，CT平扫表现为皮下类圆形软组织密度肿块，其中3例可见静脉石，15例增强后可见持续不同程度明显强化，3例强化不明显或轻度强化；6例为血管畸形，表现为病变部位不规则明显强化异常血管团，MPR、VR可见迂曲增粗的供血动脉、引流静脉及侧支。结论双源CT去骨技术及后处理技术可以清楚显示颌面部病变及异常血管的细节，对诊断颌面部脉管性疾病具有诊断价值，同时双能虚拟平扫技术可减低儿童受检者的放射剂量。

双源CT；颌面部；脉管性病变；血管瘤；血管畸形；

脉管性疾病发生在颌面部者约占60～80%[1]，治疗可归结为手术及非手术方法，手术是治疗血管瘤和脉管畸形的有效手段，术中应结扎滋养动静脉，尽量完整切除肿瘤病灶，但对范围广泛深层、血供丰富的病灶，手术难度及出血风险往往比较大；非手术包括糖皮质激素、平阳毒素注射，如放疗、微波及激光治疗及介入[2-3]，采用以整形外科为原则的综合序列治疗，为大多数临床学者所提倡[4-5]。术前影像学检查包括DSA、B超、MRI、CT。双源CT具有较高的空间分辨力、强大的后处理技术，已较广泛应用于全身血管疾病的诊断。本研究回顾性分析2009年1月至2014年9月行双源CT的24名颌面部脉管性疾病的影像资料，以评价双源CT对颌面部脉管性疾病的观察效果，探讨其对颌面部脉管性疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 24例颌面部脉管性疾病患者均经手术病理或DSA证实，其中颌面部血管瘤患者18例、血管畸形患者6例，男8例,女16例,年龄最小的为3月,最大的为35岁，平均13.2岁，其中成人(≥18岁)11例，儿童(＜18岁)13例，12例血管瘤患者婴儿及儿童时期发生并逐渐增大，6例患者成年后发生，主要表现为鲜红色或淡蓝色的斑点或丘疹；6名血管畸形患者出生后即发现病灶，主要表现为病变区隆起明显，触诊可有搏动感,听诊有吹风样杂音。

1.2 颌面部双能CTA及后处理方法 采用西门子双源CT(Somatom Definition)扫描仪，扫描前嘱患者摘掉假牙、耳环、助听器等金属物品及扫描过程中禁止吞咽动作，绷带固定头部，使用双筒高压注射器，A管以3～4ml/s的流率经肘正中静脉注射80～100ml UItravist 370，随后B管以相同速率注射40ml生理盐水，A球管管电压140kV；B球管80 kV，采用 Care Dose 4D程序自动调整管电流，螺距1.0mm，准直2mm×32mm×0.6mm，旋转时间0.5s/c。将感兴趣区ROI设在主动脉弓部或颈总动脉分叉处，达到预设阀值100HU时，延迟4 s自动触发扫描，扫描范围颈总动脉分叉至颅顶，扫描方向为足向头部，层厚0.75mm，间隔0.5mm，卷积函数值B30f。对成人患者行平扫、双能动脉期(自动触发)及静脉期(30s)扫描；对儿童患者行双能增强(10s)扫描；后处理技术包括多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积重组(VR)，原始数据使用Siemens Medical Solutions图像工作站-双能量减影软件-去骨功能(head bone removal)，获得纯血管图像；其中13例儿童受检者原始数据使用虚拟平扫程序(Liver VNC)，获得虚拟平扫图像。结果由两名中级以上医师对图像进行分析，讨论后共同得出诊断。

2 结 果

经过观察原始轴位片及后处理图像，全部病例病灶范围及供血动脉均得到良好显示，儿童组虚拟平扫图像病灶与周围肌肉及软组织分辨良好(图1)，11例成人组CT剂量为(572.5±102.2) mGy×cm。13例儿童组CT剂量为(379.4±87.1)mGy×cm。24例颌面部脉管性疾病患者中，18例为血管瘤，平扫均表现为皮下类圆形软组织密度，其中3例可见静脉石高密度，增强后15例可见延迟持续不同程度强化，3例强化不明显或轻度强化，发生在腮腺咬肌区6例：MPR可见咬肌外明显强化肿块影，咬肌变薄受压变薄(图2)，VR重建显示病灶总体范围及形态(图3)；鼻部2例、唇部3例：VR图显示唇部及鼻部明显增厚及软组织肿块，增强扫描显示病灶持续强化(图4)，双能去骨技术后MIP图显示唇或鼻动脉增粗(图5)；颊部3例；眶部2例，耳前2例(图6)。6例为血管畸形，平扫表现为等或稍低密度，增强后不规则明显强化异常血管团，MIP、VR可见显示迂曲增粗的供血动脉及引流静脉，发生在颊部4例者供血动脉为面动脉分支(图7-10)，发生在眶部2例，双能去骨技术后处理后可直观显示因骨骼遮挡的眼眶异常内血管团，显示血管团同时由颈外动脉面动脉分支及颈内动脉眼动脉分支供血。

3 讨 论

3.1 颌面部脉管性疾病临床分型及治疗现状 脉管性疾病是婴儿和儿童颌面部最常见的良性肿瘤，Mulliken根据其临床表现和内皮细胞特征，将头颈部血管肿瘤分为血管瘤和血管畸形两大类[1]。Waner和Suen[4]提出的脉管病变的新分类中，毛细血管型血管瘤称为浅表血管及微静脉畸形，海绵状血管瘤称为静脉畸形及深部血管瘤，蔓状血管瘤则称为动静脉畸形。颌面部是血管瘤和血管畸形常见的部位，大约占60%，好发于耳前区、腮腺、鼻尖、嘴唇、口咽部及外耳。病变可侵袭性生长，表面可出现溃疡，腮腺咬肌区病变累及腮腺及咬肌间隙，颌下区病变易于伴发咽部和舌下血管瘤，浸及呼吸道可导致阻塞的症状[3]。大面积血管瘤及畸形造成颜面部畸形，引起运动障碍，严重影响患者面容美观及心理健康[5]。

3.2 双源CT在颌面部脉管性疾病的应用 DSA为诊断金标准，在检查的同时可以进行治疗，但其放射辐射剂量高及检查费用较高；B超可确诊颌面部血管瘤及血管畸形，显示增粗的滋养血管，但无法显示病灶的范围及内部情况[6]；MRI可较好的显示病灶的范围及内部组成如瘤体内出血、机化、纤维间隔和脂肪成分[7-9]，但对病灶的血供情况显示欠佳。单源CT通过双次扫描减影后处理人工去骨，过程繁琐，耗时间及精力，尤其对贴近骨质的细小分支及颅底动脉显示不佳。双源CT具有两套球管及探测器及小于0.4 mm的空间分辨率，双能量模式可以一次采集获得两组不同能量的数据，根据利用碘与骨质在不同能量条件下衰减系数不同而达到去骨的功能。通过后处理工作站自动DE去骨程序，快速得到去除颌面部骨质后的血管图像，清晰显示颈内外动脉主干及分支形态、走形，去除颅底骨质并可保留邻近骨质的细小分支，结合强大的后处理功能，可以更多更好地观察到颌面部血管瘤及血管畸形的细节：MPR显示病变的深度、与周围结构关系及病变的静脉石及钙化[9-10]；MIP 可任意角度整体观察病变的形态及范围，对比度高；未去骨VR图像可通过调整阈值和色彩，清楚显示血管与周围骨质、肌肉之间的解剖关系[11-12]；双能去骨技术后VR及MIP可去除骨质的遮盖，全方位立体了解病变的血供及异常沟通，可同时显示动静脉畸形的瘤体、滋养动脉及引流静脉。动静脉畸形(蔓状血管瘤)患者在切除术中结扎颈外动脉后，经常由于未知的对侧侧支吻合，造成大出血，使术野模糊，而术前双源CT可帮助术者充分了解病灶的血供，合理设计手术方式，有效地减少出血及并发症。本组病例中，2例蔓状血管瘤供血动脉明确，瘤体局限，无侧支，手术切除完整，效果良好，3例病灶弥漫及侧支丰富，先行介入栓塞术治疗后控制发展，再择期手术切除。

图1 左咬肌前血管瘤 双能虚拟平扫图像示左咬肌前边界清楚均匀等密度图肿块。图2-3 左侧腮腺咬肌区血管瘤。图2 增强扫描轴位显示左侧咬肌外明显强化肿块影，左侧咬肌变薄(箭头)，图3 VR重建显示病灶总体范围及形态。图4-5 上唇部血管瘤。图4 VR图显示上唇明显增厚及软组织肿块(箭头)，增强扫描显示病灶持续强化，图5 双能去骨技术后MIP图显示上唇动脉增粗(箭头)。图6 左耳前血管瘤。增强扫描左侧耳廓前边缘清楚、明显强化软组织肿块(箭头)。图7-8 右侧颞部血管瘤。图7 VR图显示右侧颊部边缘清楚、均匀强化软组织肿块，图8 双能去骨技术后MIP图显示其供血动脉为右侧面动脉(箭头)。图9-10 左侧颊部及眼眶动静脉畸形。图9 VR显示右侧颊部及眼眶下不规则异常血管团，其滋养血管为右侧面动脉分支及对侧眶上动脉，图10 增强扫描显示病灶范围侵及左侧眼眶内，左侧眼动脉增粗(箭头)。

对于颌面部部脉管性病变影像学检查，应尽可能了解动脉及静脉形态及软组织肿块的强化情况, 本研究对成人受检者采用双能动脉期(自动触发)及静脉期(30s)两期增强扫描，而儿童受检者对射线较敏感，则采用扫描一期双能增强(10s)扫描，尽可能同时显示动脉及静脉图像。西门子Care Dose 4D管电流调节技术可通过受检者体厚大小，球管角度，扫描长轴和不同密度的器官来调节管电流的大小，从而减少患者受辐射量，在减低扫描剂量的前提下，双源CT可得到满足诊断要求的图像质量[13]。此外，双源CT利用双能虚拟平扫技术可得到类似于平扫的图像，可省去受检者平扫，从而降低受检者放射剂量。虚拟平扫技术已在全身多个部位得到应用，对头颈部病变的研究亦取得良好的平扫图像：Brockmann等[14]应用虚拟平扫技术对致蛛网膜下腔出血病人的围手术期再出血情况做出了准确评估；郭兴等[15]对43例自发性蛛网膜下腔出血患者行双能CT扫描并行CT血管成像及虚拟平扫技术，结果表明虚拟平扫技术等得到满足诊断要求的图像质量，对蛛网膜下腔出血的评价具有较高的准确性。本研究13例儿童受检者使用了虚拟平扫技术，全部病例清晰显示病变范围及密度，有效的降低了放射剂量。

总之，双源CT去骨技术及后处理技术可以清楚显示颌面部病变及异常血管的细节，对诊断颌面部脉管性疾病具有诊断价值，同时双能虚拟平扫技术可减低儿童受检者的放射剂量。

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(本文编辑: 刘龙平)

Application of Dual-source CT in Diagnosis in Maxillofacial Vascular Anomalies

LI Xiao-rong, LI Xiang-dong, PENG Guang-ming, et al., Department of Radiology, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of Dual-source CT in maxillofacial vascular anomalies.MethodsTwenty-four patients of maxillofacial vascular anomalies who underwent dual source CT were retrospectively analyzed.The reconstruction techniques included multi-planar reformation(MPR), maximum intensity projection(MIP), volume rendering(VR)and dual energy bone remove technology, and nonenhanced images of 13 children were obtained by using virtual non-contrast software.ResultsIn 24 cases of maxillofacial vascular anomalies,18 cases were hemangioma, which occurred in parotideomasseteric region(n=6), in buccal(n=3), in orbital(n=2), in front of the ear(n=2), in nasal(n=2), in lip(n=3), in CT plain scan images, hemangioma appeared as subcutaneous round soft tissue mass with homogeneous and medium density, 3 cases accompanied with phleboliths, on contrast CT scan,15 hemangioma showed linear progressive enhancement in different degree,when 3 cases showed not or slight enhancement; 6 cases were vascular malformation, all vascular malformation showed abnormal vascular plexus with irregular significant enhancement, and feeding arteries, drainage veins and collateral vessel were seen in MPR, VR images.ConclusionDual source CT bone remove technology and post processing technique can clearly display the details of maxillofacial lesions and abnormal vessels. Dual source CT has significance diagnostic value in maxillofacial vascular anomalies, Dual energy virtual non-contrast software can reduce the radiation dose of children.

Dual Source CT; Maxillofacial; Vascular Anomalies; Hemangioma; Vascular Malformation

R543.4；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.04.016

2017-02-22

李向东