慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者以格拉斯哥昏迷评分作为有创-无创序贯通气切换点的临床应用价值分析

胡晓霞 何艳梅 努尔比亚·阿合依提 张建立

[文章编号] 1672-8270(2017)05-0084-04 [中图分类号] R563.8 [文献标识码] A

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者以格拉斯哥昏迷评分作为有创-无创序贯通气切换点的临床应用价值分析

胡晓霞①何艳梅①努尔比亚·阿合依提①张建立②

[文章编号] 1672-8270(2017)05-0084-04 [中图分类号] R563.8 [文献标识码] A

目的：通过格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥10为临界对慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者作有创-无创序贯通气指标的临床应用安全性及疗效比较，探讨其临床应用价值。方法：选择医院收治的60例患有COPD合并呼吸衰竭的老年患者的临床资料，按照收治时间将2010年1月至2013年6月收治的患者纳入对照组(32例)；将2013年6月至2016年6月收治的患者纳入观察组(28例)。对照组患者采用持续行有创通气方案至逐步脱离呼吸机的治疗方法；观察组患者以GCS=10分时为标准拔除气管插管，将GCS＜10分时同步间歇指令＋压力支持通气(SIMV+PSV)改为GCS≥10时双水平气道正压通气的无创通气方式，观察患者血气分析结果及呼气末正压；观察两组患者在有创通气时间、呼吸机相关肺炎、住院情况方面的差异。结果：观察组患者与对照组患者在拔除插管前后比较血气分析指标不明显，差异无统计学意义(x2=1.506，x2=1.274；P＞0.05)；但PSV水平比较观察组明显高于对照组的有创机械通气水平，差异有统计学意义(x2=3.642，x2=2.652；P＜0.05)；观察组患者少于对照组患者有创机械通气时间，差异有统计学意义(t=6.243，P＜0.05)；治疗期间观察组出现呼吸机相关性肺炎(VAP)1例，对照组患者出现7例，两组比较差异有统计学意义(x2=12.563，P＜0.05)。结论：以GCS评分≥10为临界，对COPD并呼吸衰竭的患者作有创-无创序贯通气指标可以指导临床早期拔管，利于改善患者恢复状况及减少相关疾病发生。

呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病；格拉斯哥昏迷评分；序贯通气；呼吸机

[First-author’s address]Department of Geriatric Disease, Xinjiang Military Region General Hospital, Urumqi 83000, China.

目前，临床中应用有创-无创序贯通气治疗方法为慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者的主要治疗手段[1]。其中，治疗过程中对有创与无创通气的切换点时机的把握是其中关键一步[2]。肺部感染控制窗(pulmonary infection control window，PICW)是当前国内多数医务人员采取的重要切换标志，对序贯通气治疗策略的实施取得了良好反应。国内外研究显示，尽早拔除气管导管，对尚缺乏自主呼吸功能的患者实施无创通气，可缩短有创通气时长并降低呼吸机相关性肺炎(ventilator-asseciated pneumonia，VAP)的发生率，同时也可缩短住院时间[3-4]。但对于COPD伴呼吸衰竭的老年患者，应综合考虑治疗效果，既要控制感染，又要把握通气方式的切换点时机，且不能只强调关注单一因素而忽略个体差异等病因。因此，当COPD伴呼吸衰竭的老年患者可以在具备较强合作力，较高自主意识水平时可以试行无创通气的方式，有益于减少二次伤害，促进恢复。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分是目前临床较常用的一种对患者意识水平量化评分的方法，该评分机制通过对动眼、言语、肢体活动的评分，以反映患者意识状态[5]。本研究针对患者言语能力受限的情况采用GCS评分作为患者意识水平的标准，以后续患者恢复状况作为其临床应用价值的评价标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2010年1月至2016年6月新疆军区总医院收治的60例患有COPD合并呼吸衰竭的老年患者的临床资料，按照收治时间将2010年1月至2013年6月收治的患者纳入对照组(32例)；将2013年6月至2016年6月收治的患者纳入观察组(28例)。对照组中男性18例，女性14例；平均年龄(67.49±10.60)岁；PaCO2(92.73±9.17)mm Hg。观察组中男性16例，女性12例；平均年龄(68.58±9.85)岁；PaCO2(93.44±10.64)mm Hg。对照组患者采用持续行有创通气方案至逐步脱离呼吸机的治疗方法；观察组患者以GCS=10分时为标准拔除气管插管，将GCS＜10分时同步间歇指令＋压力支持通气(pressuresupport ventilation，PSV)改为GCS≥10时双水平气道正压通气的无创通气方式，并逐渐减低压力至彻底脱离呼吸机。对照组患者则在GCS≥10分后仍常规有创通气，常规时机脱离呼吸机治疗。两组患者一般资料比较均无统计学差异，具有可比性。研究报经院医学伦理会批准，治疗方案通过医学伦理会、医务工作者、患者家属及本人3方知情同意并签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①对照组患者急性生理和慢性健康评估评分为(22.15±5.12)分者，GCS评分为(8.01±0.94)分者；②观察组患者急性生理和慢性健康评估评分为(24.93±4.18)分者，GCS评分为(7.73±0.88)分者。

(2)排除标准：①患者GCS≥10分；②咳嗽反射弱、咳痰无力，或严重血流动力障碍；③配合无创通气能力低[7]。

1.3 仪器与试剂

ABL80型全自动血气分析仪；专用试剂包(美国OPTI Medical Systems Inc公司)。

1.4 GCS评分方法与诊断指标

两组患者治疗均予祛痰、平喘、抗感染基础治疗及一般营养支持，治疗期间防治并发症并对症处理。

(1)观察组患者以GCS=10时为标准，当GCS评分达到≥10分标准时拔除气管插管，改为SIMV＋PSV为双水平气道正压通气的无创通气，同时逐渐减低压力，至彻底脱离呼吸机。

(2)对照组患者则不考虑GCS≥10分与否仍行常规有创通气及脱离呼吸机治疗。如两组患者出现呼吸衰竭复发加重时，重新予以口鼻面罩通气方式支持治疗，逐渐减低PSV，直至彻底脱离呼吸机。

1.5 VAP诊断标准与GCS评分标准

(1)VAP诊断标准。有创通气达到48 h后，至拔管48 h内，通过胸部影像X射线片检查有新发或进展型浸润灶。或存在指标异常[8]：白细胞＞12×109/L；体温≥38.2℃；检查发现脓性气管分泌物。

(2)以气管插管状态下的患者的言语评分固定为1分，当总体GCS评分≥10分时，作为患者意识水平良好，合作力较高的标准，作为有创-无创序贯通气切换点指导患者拔管。①睁眼反应：自主反应4分，呼唤反应3分，刺激反应2分，刺激无反应1分；②语言反应：均计1分；③肢体运动：指令5分，对刺激可定位4分，对刺激可规避3分，刺激肢体有反应2分，刺激肢体无反应1分[6]。

1.6 观察指标

观察分析两组患者在有创、无创通气切换前后各自血气分析结果，对比PSV、呼气末正压(positiveend expiratory pressure，PEEP)水平。统计分析两组自有创、无创机械通气时间、治疗期间发生VAP情况、二次插管情况、术后恢复以及平均住院天数等指标。观察患者血气分析结果及PEEP。

1.7 统计学方法

应用SPSS18.0软件为基础进行数据处理与分析。计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，两组比较采用配对t检验；计数资料以百分率方式表示，采用卡方检验。理论值＜5时采取Fishcr确切概率法；等级资料用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 观察组患者在有创-无创通气方式改变血气分析及PSV和PEEP评分比较

以GCS≥10为临界对COPD并呼吸衰竭的患者作有创-无创序贯通气分界指标的观察组患者在两种通气阶段PaCO2、氧和指数比较，差异无统计学意义(t=1.506，t=1.274；P＞0.05)；而两组PSV、PEEP指标比较差异有统计学意义(t=3.642，t=2.652；P＜0.05)，见表1。

表1 观察组28例患者有创-无创通气方式改变血气分析及PSV和PEEP评分比较(分)

表2 两组患者通气时长及PSV和PEEP指标比较±s)

表2 两组患者通气时长及PSV和PEEP指标比较±s)

注：表中PSV为压力支持通气，PEEP为呼气末正压。

组别例数有创通气时长(d)无创通气时长(d)通气总时长(d)PSV(cmH2O)PEEP(cmH2O)拔管后氧和指数(mmHg)观察组283.19±1.049.45±2.6612.76±3.6212.42±1.945.38±0.44198.76±13.73对照组328.76±2.415.15±2.6113.78±4.8110.55±2.754.13±0.64178.44±21.59 t值6.2434.4621.9752.5192.7831.943 P值0.0010.0010.1640.0360.0150.044

表3 两组患者治疗相关指标及并发症情况比较[例(%)]

2.2 两组患者通气时长及PSV和PEEP指标比较

在两组患者各项指标比较，采取有创-无创序贯通气的治疗方案对患者的总通气时长影响的差异无统计学意义(t=1.975，P＞0.05)，但对患者PSV、PEEP指标有显著影响，差异有统计学意义(t=2.519，t=2.783；P＜0.05)；序贯通气法对患者拔管后提高氧和指数明显有利，差异有统计学意义(t=1.943，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗相关指标及并发症情况

在治疗期间，观察组出现VAP患者1例(占3.57%)，对照组中出现VAP患者7例(占21.87%)；观察组二次插管患者1例(占3.57%)，对照组患者5例(占15.63%)；观察组无死亡病例，对照组死亡3例(占9.38%)；两组患者治疗的VAP情况、二次插管及死亡例数比较差异显著，有统计学意义(x2=9.824，x2=12.563，x2=9.474；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

在治疗比较严重的COPD合并呼吸衰竭的患者时，常用到有创通气方式对治疗有效，可显著缓解患者的肺部气流阻塞，改善患者通气状况[9-10]。但有创通气中气管插管应用时期加长，则可能出现细菌感染。主要成因为插管气囊部分患者气管分泌物滞留、并顺气管支气管树生理结构移行、吸痰操作时转移造成二次污染。引起患者出现下呼吸道感染，甚至导致VAP，使病情反复、治疗效果不佳等问题。而且，长时间带机也可致患者呼吸肌出现废用性萎缩，造成机器依赖[11]。若既能提高通气效果，同时缩短气管插管时间，将会较明显减少相关并发症出现，提升治疗效果。但采取无创通气时，患者必须满足意识清晰、依从性好、且配合治疗及理解意图等条件[12]。无创通气相较于有创通气，具有明显的优势：首先无创通气对气道的保护能力强。其次有助于维持患者血流动力学保持良好的稳定性。而且，满足了以上条件，患者自身的意识状态、合作能力均会得到明显改善，患者主观感觉良好后对于实施无创通气起到关键作用。

GCS评分是一种广泛应用于意识评估的标准评价体系[13]。GCS评分通过动眼、言语、肢体活动按比例评分，用于反映患者的意识状态，评价患者的主观活动能力。有研究文献[14]中提到，其以GCS≥15分时作为有创－无创序贯治疗的切换标准，达到显著改善COPD并呼吸衰竭患者的治疗目的。但未充分考虑患者在插管过程中言语功能受限，或通过理解语言意图作为该项的评价标准，此评分过程中则依赖了医务人员的主观判断，降低了研究过程客观性的要求标准。为减少此类干扰，增加该方式的可靠性、可重复性，在本研究中，将GCS评分重新制定，对其插管时的语言项评分均记1分，余指标按适当比例安排，当动眼、肢体活动评分项≥9分时(即加言语分≥10分时)，作为提示意识状态良好，合作力强的评价标准。即以GCS≥10分时作有创-无创序贯治疗的临界指标，无创通气以实现早期拔管。在本研究中，观察组患者在两种通气阶段PaCO2、氧和指数方面差异不明显；但对PSV、PEEP指标有显著影响。在两组患者之间比较，采取有创-无创序贯通气的治疗方案对患者的总通气时长影响不明显，但对患者PSV、PEEP指标有显著影响；序贯通气法对患者拔管后提高氧和指数明显有利。治疗期间，观察组患者出现VAP患者1例，对照组患者出现7例；观察组二次插管患者1例，对照组患者5例；观察组无死亡病例，对照组3例死亡；组间同一指标比较差异较显著。该结果显示患者通换气指标并无恶化，提示该评价标准实施安全有效。同时改无创通气后，患者主动合作能力及意识，提高了依从性与安全性。

在常规治疗方案中，PICW是常用的作为COPD并呼吸衰竭患者有创-无创序贯通气切换点的重要指标，相关研究也显示其效果良好[15-16]。但并非所有COPD并呼吸衰竭的患者急性加重原因为感染引起。因此，应用PIC作为切换点具有局限性。确定PICW指标需对患者日常体温、白细胞计数、痰性状等情况综合判断，需要较多参数确定、医务人员主观性较强，缺乏客观判断[17-18]。GCS评分则可避免上述缺点，从患者意识水平、合作性考虑，既体现以患者为本，又易于掌握判断，简化操作。在本研究中，通过研究前基础条件的控制，减少误差对结果造成的影响，并发现虽然两组患者在总通气时长方面无差异，但观察组患者平均有创通气时长明显缩短，可以明显减轻患者治疗过程中的痛苦，减少患者治疗过程中VAP发生率、二次插管次数及患者病死率。提示有创-无创序贯通气方法在降低VAP发生率、二气管插管、病死率方面可能存在一定的临床意义。

通过以GCS评分≥10为临界，对COPD并呼吸衰竭的患者作有创-无创序贯通气指标可以指导临床早期拔管，利于改善患者恢复状况及减少相关疾病发生。

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Analysis of the clinical value of the Glasgow coma score as a noninvasive and invasive sequential ventilation switching points in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure/HU Xiao-xia, HE Yan-mei, NURBIYA Ahe-yiti, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):84-87.

Objective:To compare the safety and curative effect of the invasive and noninvasive consequent ventilation indicator for the patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) combined with respiratory failure by using Glasgow coma scale (GCS), and explore its clinical application value.Methods: 60 gerontal patients with COPD combined with respiratory failure were divided into control group (32 cases, cured time from January 2010 to June 2013) and observation group (28 cases, cured time from June 2013 to June 2016). The patients of control group were treated by using from continuous invasive ventilation to gradually separate from ventilator. The patients of observation group were extubated trachea cannula when the GCS achieved or exceeded standard score, 10 score. The synchronous intermittent mandated ventilation combined with pressure support ventilation (PSV) at GCS＜10 were changed to noninvasive ventilation mode (bi-level positive airway pressure ventilation) at GCS≥10. The differences of a series of indicators, such as blood-gas analysis, positive end expiratory pressure, invasive ventilation time, ventilatorassociated pneumonia (VAP) and hospitalization between the two groups were observed and analyzed.Results:The differences of blood-gas analysis between before and after trachea cannula was extubated for both of observation group and control group were no significant (x2=1.506, x2=1.274; P＞0.05), respectively. While the PSV of observation group was significant higher than that of control group (x2=3.642, x2=2.652; P＜0.05), and the invasive ventilation time of observation group was significant lower than that of control group (x2=6.243, P＜0.05). Duration of therapy, there was 1 cases with VAP in observation group, and there were 7 cases with VAP in control group, the difference of VAP between the two groups was significant (x2=12.563, P＜0.05).Conclusion:GCS≥10 are selected as the critical point and it can be used as indicator of invasive and noninvasive consequent ventilation for patients with COPD combined with respiratory failure to guide in extubating trachea cannula at clinical early stage, and it contribute to improverehabilitation of patients and reduce the occurrence of relevant disease.

Respiratory failure; Chronic obstructive pulmonary disease; Glasgow coma scale score; Consequent ventilation; Ventilator

胡晓霞,女,(1970- ),本科学历，副主任医师。新疆军区总医院老年病科，从事老年病诊疗工作。

2017-02-15

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.022

①新疆军区总医院老年病科 新疆 乌鲁木齐 830000

②新疆军区总医院呼吸科 新疆 乌鲁木齐 830000