射频消融与大功率微波消融联合肝动脉化疗栓塞治疗中大肝癌的疗效与安全性对比研究

徐 娟 赵 晔 崔永慧 付晓丹 苏 亮

[文章编号] 1672-8270(2017)05-0076-05 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A

射频消融与大功率微波消融联合肝动脉化疗栓塞治疗中大肝癌的疗效与安全性对比研究

徐 娟①赵 晔①崔永慧①付晓丹①苏 亮①

[文章编号] 1672-8270(2017)05-0076-05 [中图分类号] R735.7 [文献标识码] A

目的：对比射频消融(RFA)与微波消融(MWA)分别联合经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)术的安全性及疗效。方法：选取在医院接受RFA和MWA联合TACE治疗的85例原发性肝癌患者的临床资料，并将其分为RFA联合治疗组(50例)和MWA联合治疗组(35例)；回顾性分析比较两组患者术后病灶完全坏死率、3月内复发率、1年生存率以及两种治疗方法对肝功能的影响。结果：RFA联合治疗组术后肝功能谷丙转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)平均水平分别为(74.35±39.21)U/L和(118.47±50.45)U/L，MWA联合治疗组术后ALT、AST平均水平(108.82±75.74)U/L和(165.51±110.69)U/L，MWA联合治疗组术后ALT及AST水平高于RFA联合治疗组，差异有统计学意义(t=4.425，t=4.631；P＜0.05)。RAF联合治疗组和MWA联合治疗组术后病灶总完全坏死率分别为77.5%和87.5%，差异有统计学意义(x2=3.876，P＜0.05)。当病灶≥5 cm时RFA联合治疗组和MWA联合治疗组的完全坏死率分别为47.4%和66.7%，差异有统计学意义(x2=5.631，P＜0.05)，且术后局部复发率MWA联合治疗组明显低于RFA联合治疗组，差异有统计学意义(x2=5.102，P＜0.05)。当病灶在3～5 cm时RFA联合治疗组与MWA联合治疗组的完全坏死率和局部复发率比较，差异均无统计学意义(x2=0.976，x2=0.224；P＞0.05)；两组整体局部复发率比较差异无统计学意义(x2=0.675，P＞0.05)。两组术后不良反应及1年生存率均无差异。结论：在治疗中大原发性肝癌时，MWA联合TACE在完全坏死率和局部复发率上优于RAF联合TACE治疗，但RFA联合治疗组术后比MWA联合治疗组术后肝功能损伤轻微。

肝动脉栓塞化疗；射频消融；微波消融；疗效；安全性

[First-author’s address]Department of Ultrasound Intervention, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001, China.

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，但其中只有5%～25%肝癌患者获得手术机会，多数肝癌患者确诊时已属中晚期，所以大部分肝癌患者以非手术治疗为主[1-2]。近年来，以射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)为代表的热消融技术迅速发展，因其安全、有效已成为肝癌微创治疗的重要手段，临床实践证明对于小肝癌(＜3 cm)可获得与手术相当的治疗效果，成为肝癌的一线治疗方法，但对于＞3 cm的中大肝癌疗效欠佳，存在完全坏死率低，复发率高的问题[3-5]。目前，热消融联合经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)的综合治疗模式在中大肝癌治疗上可获得较单一治疗模式更好的治疗效果，并有可靠的安全性，因而得到广泛关注[6-7]。本研究采用回顾性研究方法，探讨RFA和MWA联合TACE在较大肝癌中的应用，比较两者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年10月在沧州市中心医院接受RFA和MWA联合TACE治疗的85例原发性肝癌患者的临床资料，并将其分为RFA联合治疗组(50例)和MWA联合治疗组(35例)。RFA联合治疗组中男性42例，女性8例；年龄37～71岁，平均年龄(58±6)岁；共有肿瘤58枚，肿瘤直径3.0～5.0 cm39个，≥5 cm19个。MWA联合治疗组中男性30例，女性5例；年龄40～75岁，平均年龄(61±8)岁；共有肿瘤40枚，肿瘤直径3.0～5.0 cm28个，≥5 cm12个。回顾性分析比较两组患者术后病灶完全坏死率、3月内复发率、1年生存率以及两种治疗方法对肝功能的影响。本研究通过医院伦理委员会批准，所有治疗均取得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排标准

(1)纳入标准：①患者肝肿瘤大小为≥3 cm；②无肝外转移及门静脉主干和左右分支主干癌栓；③肝功能分级为A和B；④未接受过手术或介入治疗；⑤无其他严重疾病。

(2)排除标准：①弥漫性肝癌及其他脏器转移；②严重肝硬化，中等量以上腹水；③严重凝血机制障碍、出血倾向；④治疗前2个月有胆系感染、肝脓肿病史。

1.3 仪器与材料

采用RF2000型射频治疗系统(美国Radiotheraprutic公司)，最大输出功率100 W，消融范围5 cm左右。Eco-100c智能微波治疗仪(南京亿高微波系统工程有限公司)，输出功率为10～100 W(连续可调)，微波频率为2 450 MHz。配用天利流体蠕动泵(无锡天利流体技术有限公司)，循环冷却用水为冷生理盐水(0～4 ℃)。采用Philips IU-22超声仪(荷兰飞利浦)、Aloka 5000超声仪(荷兰飞利浦)，1.0～5.0 MHz凸阵探头。增强CTsomatom32层螺旋CT(德国西门子)。

1.4 治疗方法

两组患者治疗前行血常规、肝肾功能、凝血功能及甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)化验后分别行1次RFA或大功率MWA(80～100 W)治疗，治疗后给予保肝对症治疗，1～2周后行TACE治疗。

(1)RFA联合治疗组。在超声引导下明确穿刺位置及深度，局部麻醉，根据肿瘤大小决定电极数目及合理布针，经皮穿刺至肿瘤中心，刺入肿瘤后逐步开始电极针消融，每点位消融治疗约12 min，对较大病灶进行分层多点叠合消融，消融范围大于病灶范围0.5～1.0 cm；手术期间进行动态心电、呼吸及血压监护，密切观察患者生命体征变化。治疗结束后应进行针道消融，防止术后针道出血或肿瘤种植[8-9]。

(2)MWA联合治疗组。经超声引导，选择最佳进针部位和途径后将冷循环微波天线穿刺到肿瘤预定部位，根据患者和肿瘤的大小，选择80～100 W不同功率，微波频率为2450 MHz，作用时间6 min左右，对肿瘤组织进行大功率MWA治疗，辐射最远点至肿瘤外周0.5 cm。手术期间监护与RFA联合治疗组相同。

(3)TACE治疗方法。采用Seldinger穿刺法经皮穿刺股动脉，先行腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉造影，了解肿瘤供血动脉及其走行。根据患者病变部位以及供血情况，在导丝的引导下，选择性插管至肿瘤供血动脉，经造影证实无误后，经导管注入化疗药物和(或)栓塞剂。术后给予保肝对症支持治疗，1月后复查肝肾功能及增强CT，评估治疗效果。

1.5 观察指标

(1)完全坏死率。观察比较两组患者治疗后完全坏死率，联合治疗后不同大小肿瘤病灶的完全坏死率。

(2)肝功能。观察比较两组患者治疗后谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)和天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)的肝功能指标。

(3)局部复发及存活情况。两组患者术后随访1年，观察患者肿瘤局部复发情况和存活情况。

1.6 疗效判断及随访

(1)两组患者在消融治疗后24～48 h复查肝功能ALT和AST的水平，同时给予保肝治疗；1～2周后所有患者均给予TACE治疗，术后1月复查增强CT，病灶完全坏死表现为低密度无增强，局部残留表现为消融病灶周围有局部增强；对于局部残留的病灶予以TACE补充治疗。随后每2～3个月复查目标病灶情况，在原消融灶或周边2 cm内重新出现新发病灶诊断为局部进展，发生在肝脏其他部位则定义为新发肿瘤。

(2)对于出现局部复发或远处转移的患者记录其复发及远处转移时间，无复发者随访时间截止至2016年10月。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，两组比较采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前基本情况比较

RFA联合治疗组50例患者共58枚病灶，MWA联合组35例患者共40枚病灶。两组患者的肿瘤数量、术前肝功能ALT和AST的水平情况比较，差异无统计学意义(t=0.972，t=0.135，t=0.195；P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前基本情况比较±s)

表1 两组患者治疗前基本情况比较±s)

组别例数肿瘤数量(枚)术前肝功能情况3～5 cm≥5 cmALT(U/L)AST(U/L) RFA联合治疗组50391922.52±9.1435.26±14.65 MWA联合治疗组35281219.68±10.23 40.37±19.45 t值0.9720.1350.195 P值0.6110.8540.658

2.2 两组患者治疗后肝功能情况比较

2017年9月，原国家新闻出版广电总局印发《新闻出版广播影视“十三五”发展规划》，到2020年数字期刊收入达到37亿元；推进传统新闻出版业在人员、理念、模式、市场和服务等更高层面全面加快数字化转型升级步伐。在重点产业发展方面提出加快发展内容产业，充分发挥在内容方面的核心优势，巩固提升期刊产业。这一目标与要求将大大的促进互联网期刊的持续快速高质量的发展并促进互联网期刊行业的转型升级。同时在“十三五”期间建立新闻出版单位“双效”建设评价考核指标体系，制定实施图书、音像电子、报纸、期刊及网络文学出版和新华书店等出版发行企业加强社会效益评价考核办法。

两组患者在联合治疗后24～48 h内进行肝功能检查，RFA联合治疗组患者ALT和AST分别为(74.35±39.21)U/L和(118.47±50.45)U/L，与治疗前比较均明显升高；MWA联合治疗组患者ALT和AST分别为(108.82±75.74)U/L和(165.51±110.69) U/L，升高程度显著。两组患者治疗后肝功能ALT和AST水平比较，差异有统计学意义(t=4.425，t=4.631；P＜0.005)，见表2。

表2 两组患者治疗后肝功能情况比较±s)

表2 两组患者治疗后肝功能情况比较±s)

组别例数术后肝功能情况ALT(U/L)AST(U/L) RFA联合治疗组5074.35±39.21118.47±50.45 MWA联合治疗组35108.82±75.74165.51±110.69 t值4.4254.631 P值0.0330.032

2.3 两组患者治疗效果比较

2.3.1 两组治疗后肿瘤完全坏死率比较

两组患者联合治疗后4周行增强CT扫描，不同大小肿瘤的完全坏死率和≥5 cm的肿瘤RFA联合治疗组为77.5%和47.4%；MWA联合治疗组为87.5%和66.7%，两组比较差异有统计学意义(x2=3.876，x2=5.631；P＜0.05)；在肿瘤大小为3～5 cm时病灶术后完全坏死率差异无统计学意义(x2=0.976，P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者联合治疗后肿瘤完全坏死率比较[枚(%)]

2.3.2 两组复发情况比较

在治疗后3个月时再次复查增强CT，MWA联合治疗组有6例患者共8个病灶发生局部复发，其中肿瘤为3～5 cm有4个(占14.3%)，≥5 cm有4个(占33.3%)。RFA联合治疗组有12例患者共16个病灶发生局部复发，其中肿瘤为3～5 cm有6个(占15.4%)，≥5 cm有10个(占52.6%)。术后肿瘤≥5 cm时MWA联合治疗组术后局部复发率明显低于RFA联合治疗组，两组比较差异有统计学意义(x2=5.102，P＜0.05)，两组肿瘤直径为3～5 cm肝癌术后局部复发率和肿瘤总复发率比较，差异无统计学意义(x2=0.224，x2=0.675；P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后3个月复发率比较[枚(%)]

所有入组患者进行为期12个月的随访，期间RFA联合治疗组死亡4人，生存率为92%，MWA联合治疗组死亡3人，生存率为91.4%，两组比较无明显差异。

3 讨论

在我国多数原发性肝癌患者，在确诊时已属于中晚期，或肝脏储备功能不足而无法接受手术治疗，局部热消融治疗为这些患者开辟了新的治疗机会，成为目前治疗肝癌的重要手段，其安全性和有效性得到广泛认可[10-12]。RFA对于肿瘤直径＜3 cm的小肝癌，疗效确切，已成为一线治疗方法[13]。但是因其受消融范围限制，及肿瘤内部血流可带走大部分热量，使局部温度无法达到要求，导致肿瘤残存，对较大肝癌治疗效果欠佳。大功率MWA治疗与RFA治疗相比，因其具有更高的效率和更大的消融范围，被越来越多的应用于肝癌治疗[14-15]。有报道比较两者疗效，对于较大肝癌(＞5 cm)，大功率MWA治疗的完全坏死率高于RFA治疗[16]。但随着病灶的增大，MWA与RFA治疗的完全坏死率均疗效明显降低，并且肿瘤形态不规则或存在微卫星病灶，都会影响治疗效果。此外，对于靠近包膜、膈顶、重要器官及大血管周围危险区域的肝癌，也会降低消融效果。在消融治疗后联合TACE治疗，可发现其他微小病灶，弥补消融治疗后的残留病灶，从而进一步提高治疗效果，改善较大肝癌的治疗结局，成为肝癌多学科综合治疗的发展趋势[17]。临床上亦有TACE序贯热消融治疗的报道，其理论依据为TACE阻断病灶供血血管后序贯消融治疗，可改善局部血流导致的热沉积效应，同时消融治疗过程中的高热可增加肿瘤对化疗药物的敏感性，增加抗肿瘤治疗效果[18-20]。

本研究结果显示，当病灶3～5 cm时，MWA联合治疗组和RFA联合治疗组的肿瘤完全坏死率分别为96.4%和92.3%，两组比较差异无统计学意义；当病灶≥5 cm时，肿瘤完全坏死率比较差异明显；MWA联合治疗组和RFA联合治疗组的肿瘤完全坏死率分别为87.5%和77.5%，也有明显统计学差异。本研究数据表明，MWA联合治疗比RFA联合治疗较大肝癌中具有明显优势。

两组患者在治疗后均有不同程度腹痛、恶心、呕吐以及发热等不良反应，治疗后24 h肝功能比较，MWA联合治疗后较RFA联合治疗后ALT、AST升高明显，分析原因可能与MWA功率高、升温快，消融范围大，坏死组织较多，对治疗范围的控制也不及RFA联合治疗有关。但患者不良反应、肝功能损害仅表现在术后短期内，经保守治疗后均可好转。

比较两组患者治疗后3个月时复发率和1年存活率。在肿瘤大小为≥5 cm时MWA联合治疗组术后局部复发率比RFA联合治疗组低，对于肿瘤直径3～5 cm和总体患者的术后局部复发率两组比较无差异。两者1年存活率比较无明显差异。

采用MWA或RFA联合TACE治疗较大的原发性肝癌，可获得比单一治疗模式更好的治疗效果；MWA联合TACE治疗模式比RFA联合TACE模式在较大肝癌治疗中优势显著，尤其在肿瘤≥5 cm时，但由于MWA会造成较大的肝损伤及不良反应，术前应充分评估患者肝功能状态，并在治疗后给予充分保肝治疗。

[1]McWiuims JP，Yammoto S，Raman SS，et a1.Percutaneous ablation of hepatocellular carcinoma：current status[J].J Vasc Interv Radiol，2010，2l(8)：204-213.

[2]Saraswat VA，Pandey G，Shetty S.Treatment algorithms for managing hepatocellular carcinoma[J].J Clin Exp Hepatol，2014，4(Suppl 3)：S80-89.

[3Itoh S，Ikeda Y，Kawanaka H，et al.Efficacy of surgical microwave therapy in patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2011，18(13)：3650-3656.

[4]Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2005，42(5)：1020-1022.

[5]Inokuchi R，Seki T，Ikeda K，et al.Percutaneous microwave coagulation therapy for hepato-cellular carcinoma：increased coagulation diameter using a new electrode and microwave generator[J].Oncol Rep，2010，24(3)：621－627.

[6]饶瑶，陆伟，张宁宁，等.大功率微波消融联合肝动脉化疗栓塞治疗较大肝癌的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23(2)：186-190.

[7]含笑，吕维富.经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性肝癌远期疗效的荟萃分析[J].介入放射学杂志，2013，22(5)：387-391.

[8]沈桢，阎皓.大功率微波消融联合动脉化疗拴塞介入治疗中大肝癌疗效及安全性研究[J].解放军医药杂志，2016，28(10)：32-33.

[9]中华医学会放射学分会介入学组.经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作规范专家共识[J].中华放射学杂志，2012，46(7)：581-583.

[10]万平，夏强，张建军，等.活体肝移植治疗原发性肝癌的中长期随访[J].实用器官移植电子杂志，2013(6)：333-338.

[11]张庆，陈虹，田彦，等.进展期肝癌肝移植术后采用FOLF0x7方案辅助化疗的疗效观察[J].实用器官移植电子杂志，2013(2)：75-81.

[12]沈中阳.客观认识肝移植适应证[J].中华危重病急救医学，201l，23(7)：385.

[13]徐娟，赵晔，付晓丹，等.超声引导下经皮微波消融与射频消融治疗原发性肝癌的临床疗效对比分析[J].中国医学装备，2016，13(12)：55-58，59.

[14]Li X，Zhang L，Fan W，et al.Comparison of microwave ablation and multipolar radiofrequency ablation，both using a pair of internally cooled interstitial applicators：Results in ex vivo porcine livers[J].Int J Hyperthermia，2011，27(3)：240-248.

[15]Liang P，Wang Y，Yu XL，et al.Malignant liver tumors： treatment with percutaneous microwave ablation-complications among cohort of 1136 patients[J].Radiology，2009，251(3)：933－940.

[16]张宁宁，程晓静，刘建勇，等.大功率微波与射频消融治疗较大肝癌的近期疗效研究[J].实用肿瘤杂志，2014，29(4)：349-356.

[17]滕向龙，徐胜前，王钰.TACE联合外科手术治疗原发性肝癌32例临床研究[J].中国现代医生，2014，52(33)：17-19.

[18]常鹏，张洪义，肖梅.单纯经肝动脉化疗栓塞术及其联合微波消融治疗原发性大肝癌的疗效对比分析[J].临床肝胆病杂志，2015，31(6)：880-885.

[19]宗迎迎，徐浩，许伟，等.经肝动脉化疗栓塞联合经皮微波消融序贯治疗早期肝癌的疗效及预后影响因素[J].介入放射学杂志，2015，24(3)：210-214.

[20]王晓维，付守忠，戴锋，等.肝动脉栓塞化疗联合射频消融与联合微波消融治疗原发性肝癌的疗效和安全性比较[J].介入放射学杂志，2015，24(3)：673-676.

Objective:To compare the efficacy and safety between radiofrequency ablation (RFA) combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and microwave ablation (MWA) combined with TACE.Methods:The clinical data of 85 patients with primary liver cancer were selected from two combined treatment methods, which included RFA combined with TACE (n=50 cases) and MWA combined with TACE (n=35 cases). A retrospective study was adopted to analyze and compare postoperative complete necrosis rate of lesion, recurrence rate in 3 months, 1 year survival rate and influence on liver function between the two groups. Results:For two liver function indicators (ALT and AST), both of them in MWA combined with TACE group (average values were 108.82±75.74 U/L and 165.51±110.69 U/L, respectively) were significant higher than that in RFA combined with TACE group (average values were 74.35±39.21 U/L and 118.47±50.45 U/L, respectively) (t=4.425, t=4.631; P＜0.05). The postoperative total complete necrosis rate of MWA combined with TACE group (87.5%) was significant higher than that of RFA combined with TACE group (77.5%) (x2=3.876, P＜0.05). When the diameter of lesion was ≥5 cm, the postoperative complete necrosis rate of MWA combined with TACE group (66.7%) was significant higher than that of RFA combined with TACE group (47.4%) (x2=5.631, P＜0.05), at the same time, the postoperative recurrence rate of MWA combined with TACE group was significant lower than that of RFA combined with TACE group (x2=5.102, P＜0.05). When the diameter range of lesion was 3 cm and 5cm, both of the difference of postoperative complete necrosis rate between the two groups and the difference of local recurrence rate between the two groups were no significant (x2=0.976, x2=0.224; P＞0.05). And the difference of total recurrence rate between the two groups was no significant (x2=0.675, P＞0.05). Besides, for the postoperative adverse reaction and 1 year survival rate, the differences between the two groups also were no significant.Conclusion:In the treatment of large and middle primary liver cancer, MWA combined with TACE is better than RAF combined with TACE in the complete necrosis rate and local recurrence rate, but compared with MWA combined with TACE, RAF combined with TACE has little effect on liver function.

Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation; Microwave ablation; Therapeutic efficacy; Security

徐娟,女,(1982- ),硕士，主治医师。沧州市中心医院超声介入科，研究方向：肿瘤超声诊断及介入治疗。

2016-12-06

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.05.020

①沧州市中心医院超声介入科 河北 沧州 061001

Comparative study on efficacy and safety between RFA combined with TACE and high-power MWA combined with TACE in the treatment of larger and middle primary liver cancer/XU Juan, ZHAO Ye, CUI Yong-hui, et al//China Medical Equipment,2017,14(5):76-80.