甘肃省2013—2015年手足口病流行特征及病原学分析

陈建华 武海卓 张勇 于德山 成瑶 孟蕾

730000 兰州，甘肃省疾病预防控制中心(陈建华、武海卓、于德山、成瑶、孟蕾)；102206 北京，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所 卫生部医学病毒和病毒病重点实验室(张勇)

·论著·

甘肃省2013—2015年手足口病流行特征及病原学分析

陈建华 武海卓 张勇 于德山 成瑶 孟蕾

730000 兰州，甘肃省疾病预防控制中心(陈建华、武海卓、于德山、成瑶、孟蕾)；102206 北京，中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所 卫生部医学病毒和病毒病重点实验室(张勇)

目的 分析2013—2015年甘肃省手足口病流行特征及病原学特征，为制定有效的防控策略提供依据。方法 采用描述性流行病学方法分析；采集的临床标本用Real-time PCR法检测肠道病毒核酸，病毒分离采用RD和HEp-2两种细胞系，获得的毒株采用RT-PCR方法扩增全长VP1编码区，并进行核苷酸序列测定和分析。结果 2013—2015年共报告手足口病病例29 934例，其中重症病例81例， 死亡2例。全省14个市州均有发病，兰州市发病数最高为7 053例，占全省病例的23.56%，发病集中在 5—7月份，占全年病例的61.69%，男女性别比为1.5∶1，5 岁以下儿童发病占83.02%。对5 251例病例标本进行肠道病毒核酸检测，阳性2 972例(阳性率56.60%)；81例重症病例中肠道病毒核酸阳性55例(阳性率67.90%)；2例死亡病例均为EV71感染。分离到的341株病毒中，133株EV71的VP1基因分型均为C4a；134株CVA16中6株属于B1a，128株属于B1b。结论2013—2015年甘肃省手足口病为5岁以下儿童感染率最高，病原构成中EV71和CVA16的比例较2013年前下降，非CVA16 和EV71的肠道病毒比例增加，发病率呈现波浪形变化。

Fund programs: Health Industry Research Management Project of Gansu Province (GWGL2014-75); National Science and Technology Major Project of China: Infectious Disease Monitoring Platform (2012ZX10004—208)

手足口病(Hand,foot and mouth disease, HFMD)是由多种人肠道病毒(Human enterovirus, HEV)感染而引起的疾病，多发生于5岁以下的婴幼儿，夏秋季易流行[1,2]，患儿可出现发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，也有并发脱甲病的报道[3]，少数患儿可出现呼吸系统、中枢神经系统损害，引发肺水肿、急性弛缓性麻痹、脑膜炎脑干脑炎和心肌炎等，重症患儿病情进展快，易发生死亡[4,5]。HFMD可由多种肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒(Coxviruses)A组(CVA)16、4、5、7、9、10型,B组1-5型、13型等；埃可病毒(ECHO viruses)以及人肠道病毒A组71型(EV71), 其中以EV71和CVA16最为常见[6,7]。自2008年开展对HFMD的监测以来，甘肃省每年报告发病率居高不下，托幼机构儿童聚集发病常有发生，引起HFMD的病毒型别随年份、地区呈周期性变化[8]。为了更进一步了解HFMD流行特征和发展趋势，本研究将对2013—2015年甘肃省的HFMD病原监测结果进行总结分析。

1 材料与方法

1.1 资料分析 疫情资料来自中国疾病预防控制信息系统，实验室监测资料来源于14个市州疾控中心网络实验室和省疾控中心相关科室的报告数据。

1.2 实验室检测

1.2.1 标本采集、处理、保存及运输：严格按照《手足口病预防控制指南》(卫生部2009年版)[9]相关规定进行操作。

1.2.2 病毒核酸检测试剂与方法：核酸提取采用QIAamp Viral RNA Mini kit试剂盒(德国 Qiagen)，操作步骤参照说明书。实时荧光PCR检测试剂盒：2013年采用深圳达安基因，2014—2015年采用江苏硕世公司的产品试剂盒，反应条件按照试剂盒说明书。CT值≥35时，标本重复检测，以2次结果均阳性判为阳性。

1.2.3 病毒分离培养：省疾控中心实验室将市州送检核酸检测阳性标本同时接种人横纹肌肉瘤细胞(Human rhabdomyo sarcoma,RD)和人喉癌上皮细胞(Human laryngeal carcinoma,Hep-2) 进行病毒分离，每天观察细胞病变(Cytopathic effect,CPE)情况，连续传至第2代，细胞出现CPE(3+)时收获病毒，进行病毒核酸检测确定型别。定期将病毒阳性的培养物送中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所脊灰室进行病毒核酸序列测定。病毒分离阳性及基因型别以反馈结果统计。

1.3 统计学方法 运用描述性流行病学方法,采用 Excel 2007和SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 发病概况 2013—2015年甘肃省HFMD发病率为29.4582/10万、51.0383/10万、35.3832/10万；报告HFMD病例与病死数分别为发病7 593例、死亡3例，发病13 181例， 以及发病9 191例、死亡4例。

2.1.1 人群分布特点：年龄分布: <1岁儿童占5.40%，1岁占24.39%，2岁占18.67%，3岁占18.05%，4岁14.19%，5岁7.73%，6岁3.97%，7岁1.89%，8岁1.36%，9岁1.02%，10～19岁占2.47%，20岁以上占0.87%；发病主要集中在1～5岁的儿童，占报告总数的83.02%。性别分布：男性18 008例，女性11 933例，男女比例为1.5∶1。发病人群主要集中在幼托儿童、散居儿童和学生。其中散居儿童发病17 821例，占59.50%；幼托儿童9 472例，占31.63%；学生2 391例，占7.98%；其他265例，占0.88%。

2.1.2 地区分布：报告病例数最多的前五个地市分别为：兰州市、酒泉市、天水市、白银市和平凉市；2013年报告病例数前五位的市州分别为：兰州市、平凉市、天水市、白银市和酒泉市；2014年为：嘉峪关市、酒泉市、金昌市、兰州市和白银市；2015年为：嘉峪关市，酒泉市，张掖市，武威市和兰州市。报告发病率最高的为嘉峪关市、酒泉市，2014年和2015年报告发病率分别达214.97/10万、138.95/10万和149.89/10万、136.06/10万。

表1 2013—2015年甘肃省HFMD地区分布

图1 甘肃省2013—2015年HFMD报告病例周分布Fig.1 Weekly distribution of HFMD reported cases in Gansu province during 2013—2015

2.1.3 时间分布：2013—2015年都是在4月份(约第13周)开始上升，5至7月份(第22～28周)是发病高峰；而2014年在9月中旬至11月中旬又出现了一个发病小高峰。1—3月是全年发病数最少的月份，分别为154例、156例和218例。见图1。

2.2 实验室检测

2.2.1 肠道病毒核酸检测： 2013—2015年全省共检测HFMD例5 251例，肠道病毒核酸阳性2 972例，阳性率56.60%；其中EV71型877例，占29.51%；Cox A16型1 102例，占37.08%；其他肠道病毒1 142例，占38.43%；另有CVA16+EV71混合型1例。重症病例检测81例，阳性55例，阳性率67.90%；EV71型20例，占36.36%，CVA16型4例，占7.27%；其他肠道病毒30例，占54.55%；死亡病例检测2例，均为EV71病毒。HFMD病毒型别构成：2013年EV71、CVA16和其他肠道病毒分别为22.13%、32.79%和 45.08%；2014年为31.91%、53.33% 和 19.03%；2015年为 21.78%、21.14%和56.97%。2014年的优势病毒血清型为CVA16，而其他肠道病毒分别在2013年和2015年比例高于EV71和CVA16。见表2。

2.2.2 肠道病毒分离培养：2013—2015年期间，共对2 367例HFMD核酸检测阳性的标本开展了病毒分离培养，分离到各型毒株共341株，分离率为14.41%。其中EV71型133株，占39.00%；CVA16型134株，占39.30%；其他肠道病毒65株，占19.06%；另有其他病毒9株，占2.64%，分别是单纯疱疹病毒I型1株、腺病毒5株和混合型3株(表3)。2.2.3 肠道病毒VP1区序列分析:133株EV71型毒株均为C4a基因亚型；134株CVA16型毒株中B1b亚型128株，B1a亚型6株。非EV71或CVA16型的其他病毒共74株，其中前2位的是CVA6为19株，占25.68%；CVA10为18株，占24.32%；其次是CVA4、CVA9、CVB5、CVB4等共28株，占37.84%；另有腺病毒(Adv)5株、单纯疱疹病毒I型(HSV-1)1株以及混合型毒株3株，它们分别为：1株CVA6+CVB5、1株CVA16+EV71和1株CAV6+CVA4。

表2 2013-2015年甘肃省不同类型HFMD病例病原检测

*注：2015年重症病例检测，有1例为EV71+CVA16混合型，表内没有单列。

*Note: The pathogens of one severe case detected in 2015 were EV71+CVA16, it wasn′t listed in the table.

表3 2013—2015年HFMD病原分离

3 讨论

2013—2015年甘肃省14个市州均有HFMD报告，报告发病数最高的为兰州市，3年报告HFMD病例7 053例，占全省报告数的23.56%；报告发病率最高的为嘉峪关市，显著高于其他市州；甘南藏族自治州的病例报告数、发病率均最低。有报道证明[10]，手足口发病与当地的历史发病水平，即当地既往感染情况关系密切；并建议采取措施降低肠道病毒的本地感染水平，以控制HFMD的聚集性发病。目前甘肃省尚没有此方面的研究，有待于进一步探索证实。各地HFMD报告数的差异除与当地当年流行的病毒型别、气候环境密切相关外，也与各市州传染病报告质量相关。这与之前报道的情况一致[8]。

HFMD在热带地区常年流行，温带地区夏秋季流行，亚热带地区冬春季可出现流行[11]。2013—2015年甘肃省历年全年均有HFMD发病，发病高峰为夏季，5—7月发病数占全年的65.40%，这符合温带地区的流行特征；2014年在11月份出现一个小高峰，当年11月份甘肃省气温较往年高。以上现象说明气温、环境对HEV的传播具有重要的作用。

当一种型别毒株流行，通过自然感染建立免疫屏障达到一定水平后，该型别毒株的流行就会减弱，而对于其他型别的毒株，由于不同类型的肠道病毒之间没有交叉免疫，另一种型别毒株就会发挥主要作用，导致流行优势毒株发生变化[12]。2013—2015年，甘肃省发病率依然呈现波浪形和病原呈年度交替流行的现象。2013—2015年期间，除了2014年CVA16为流行优势毒株型别外，2013年和2015年其他肠道病毒引起HFMD的比例已经高于EV71和CVA16病毒，且由其他肠道病毒引起的重症病例在增加，2015年重症病例中，其他肠道病毒的检出率占65.85%，可能与 CVA10 和 CVA6 病毒感染比例增高密切相关[13]。因此，在今后的HFMD监测工作中开展其他肠道病毒分型检测，对HFMD的防控工作更加具有指导意义。

对2013—2015年分离到的EV71型和CVA16型毒株的VP1区分析发现：这3年甘肃省内流行的EV71型病毒仍然是C4a基因亚型；CVA16型病毒以B1b基因亚型为主，存在少量的B1a亚型。引起的 HFMD的HEV种类多，不同病毒流行的规律有待于进一步监测研究，虽然EV71疫苗已经上市，接种EV71疫苗可有效预防接种者感染EV71病毒，整体上减低EV71感染病例的发病数、重症及死亡病例的数量，但如果其他肠道病毒感染的比例持续较高，就需要研究象流感疫苗一样的多价疫苗，以更有效的降低HFMD的发病率。因此需加强HFMD的病原监测，及时掌握各种型别病原的分布、构成及流行特征。

[1] 孙军玲,张静.手足口病流行病学研究进展 [J].中华流行病学杂志,2009,30(9):973-976. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2009.09.027.

[2] 刘京生,于秋丽,谢赟,等. 河北省2009—2011年手足口病流行病学和病原学特征研究[J].实用预防医学,2012,19(9):1284-1287. doi：10.3969/j.issn.1006-3110.2012.09.002.

[3] Guimbao J,Rodrigo P,Alberto MJ,et al. Onychomadesis outbreak linked to hand, foot, and mouth disease, Spain, July 2008 [J].Euro Surveill, 2010, 15(37):19663-19664.

[4] 甘霖,滕峥,王嘉瑜,等. 2014年上海市手足口病的病原谱及EV-A71和CV-A16分子流行病学特征分析 [J].中华实验和临床病毒学杂志,2016,30(3):286-292. doi: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.03.008.

[5] 占华剑,柯昌文.全球手足口病流行现状及分子流行病学研究进展[J]．华南预防医学,2011,37(5):34-38.

[6] Cabrerizo M，Tarrago D，Munoz-Almagro C，et al． Molecular epidemiology of enterovirus 71 coxsackievirus A16 and A6 associated with hand，foot and mouth disease in spain[J]．Clin Microbiol Infect, 2014, 20(3): 150-156.doi: 10.1111/1469-0691.12361.

[7] Gopalkrishna V，Patil PR，Patil GP，et al． Circulation of multiple enterovirus serotypes causing hand，foot and mouth disease in lndia[J]．J Med Microbiol,2012,61(3):420-425．doi: 10.1099/jmm.0.036400-0. Epub 2011 Nov 3.

[8] 于德山,张勇,陈建华,等. 甘肃省2008～2012年手足口病流行特征及病原学研究[J].病毒学报,2014,30(1):25-32.doi:10.13242/j.cnki.bingduxuebao.000002.

[9] 原卫生部.手足口病预防控制指南(2009年版)[Z].

[10] 蔡剑,陈恩富,顾华,等. 2008—2013年浙江省手足口病时空扫描聚集性分析[J].中华预防医学杂志,2014,48(6): 451-455.doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.06.006.

[11] 吕华昆,张严峻,缪梓萍,等. 浙江省2008—2009年手足口病疫情及病原学分析[J].中国公共卫生,2012,28(1):105-107.

[12] 姜法春,郝毕,董礼艳,等．青岛地区 2007—2011 年手足口病病原学分析[J].中华疾病控制杂志,2013,17(2):153-155．

[13] 马焱,陈淘云,李丹丹,等．海南省 2010—2011年手足口病病原学监测结果分析[J]． 中国热带医学杂志,2013,13(5):560-563．

(本文编辑：唐浏英)

Epidemic and etiological characteristics of hand, foot and mouth disease in Gansu province during 2013—2015

ChenJianhua,WuHaizhuo,ZhangYong,YuDeshan，ChengYao,MengLei

GansuProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Lanzhou730000,China(ChenJH,WuHZ,YuDS,ChengY,MengL);NationalInstituteforViralDiseaseControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,KeyLaboratoryofMedicalVirology,MinistryofHealth,Beijing102206,China(ZhangY)

MengLei,Email：ccdcusc101@163.com

Objective To analyze the epidemiological and etiological characters of hand, foot and mouth disease ( HFMD ) in Gansu during 2013 to 2015 and provide evidence for the development of effective prevention and control measures. Methods The descriptive epidemiological analysis was used to analyze the data of HFMD, and the specimens were collected from hospitals to detect the pathogens by RT- PCR or Real-time RT-PCR. The nucleotide sequences of VP1 encoding region of virus strains were amplified by RT-PCR method, and determined and analyzed. Results Total of 29 934 HFMD cases were reported in Gansu from 2013 to 2015，including 81 severe cases and 2 deaths; the largest number occurred in Lanzhou was 7 053, accounting for 23.56% of the cases in the province. HFMD cases were mostly reported during May to July，accounted for 61.69% in total cases; the male to female ratio was 1.5:1, and most cases were under the age of five and accounted for 83.02%. A total of 5 251 laboratory confirmed cases were reported, of which the number of cases caused by human enterovirus (HEV) were 2 972, the positive rate was 56.60%. Among the severe 81 cases, the positive rate of HEV was 67.90%, and both of the 2 death cases were infected by EV71. 341 strains of viruses were isolated, the genotyping of VP1 encoding region showed that all the 133 EV71 were C4a; among the 134 CVA16 isolates, 6 were B1a and 128 were B1b. Conclusions In Gansu province, there is a high infection rate of HFMD in children under the age of five, the proportion of other HEV is more and more, and the incidence is related to the difference of pathogens that showed alternant epidemic characteristics. CVA16 and EV71 viruses have the phenomenon of alternating.

Hand, foot, and mouth disease; Epidemiology; Enterovirus 71; Coxsackievirus A16; Human enterovirus

孟蕾，Email：ccdcusc101@163.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.02.005

甘肃省卫生行业科研管理项目(GWGL2014-75)；国家科技重大专项传染病监测技术平台项目(2012ZX10004-208)

手足口病；流行病学；肠道病毒71型；柯萨奇病毒A组16型；肠道病毒

2016-05-31)