益肾清利活血法对肾虚湿瘀蛋白尿患者尿足细胞排泄的影响

吴汉利+孙伟

[摘要] 目的 觀察益肾清利活血法对肾虚湿瘀蛋白尿患者尿足细胞排泄的影响。 方法 收集2011年7月～2015年7月潍坊市益都中心医院肾内科收治的肾虚湿瘀蛋白尿患者100例，按奇偶数将其随机分为益肾组和对照组，各50例。对照组采用常规治疗，益肾组在常规治疗的基础上采用肾清利活血法治疗，疗程15个月。采集患者治疗前后24 h尿蛋白定量、尿足细胞排泄、中医症状积分、安全性等指标，进行分析。 结果 治疗前两组患者尿足细胞数量、24 h尿蛋白、症状积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后益肾组尿足细胞数量、24 h尿蛋白量、症状积分均较治疗前显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且益肾组治疗后尿足细胞数量、24 h尿蛋白量、中医症状积分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后红细胞、白细胞、血小板、白蛋白、谷丙转氨酶比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 益肾清利活血法可能是通过保护肾脏足细胞达到降低肾虚湿瘀蛋白尿患者尿蛋白的作用。益肾清利活血法可以明显改善患者临床症状，安全性较好，没有明显不良反应。

[关键词] 益肾清利活血法；肾虚湿瘀；24 h尿蛋白；尿足细胞

[中图分类号] R695.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0081-05

Effect of tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy for the excretion of urinary podocyte in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis

WU Hanli1 SUN Wei2

1.Department of Nephrology， Yidu Central Hospitol of Weifang City， Shandong Province， Qingzhou 262500， China； 2.Department of Nephrology， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy for the excretion of urinary podocyte in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis. Methods One hundred cases of proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis admitted to Department of Nephrology， Yidu Central Hospitol of Weifang City from July 2011 to July 2015 were collected， they were randomly divided into tonifying kidney group and control group by odevity， with 50 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， while the tonifying kidney group was treated with tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy on basis of conventional treatment. The course of treatment was 15 months. The 24 h urinary protein， excretion of urinary podocytes， symptoms scores of traditional Chinese medicine and safety index between the two groups before and after treatment were collected and analyzed. Results There were no significant differences of the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptom scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptoms scores in tonifying kidney group were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptom scores of the tonifying kidney group after treatment were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The differences of erythrocyte， leukocyte， platelet， albumin， alanine transaminase between the two groups after treatment were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy can reduce the urinary protein in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis maybe through protecting the urinary podocytes. This method can obviously improve the clinical symptoms of patients， with good safety and no obvious adverse effects.

[Key words] Tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy； Kidney asthenia and damp stasis； 24 h urinary protein； Urinary podocytes

蛋白尿既是慢性肾脏病患者肾小球基底膜膜损伤的结果，其本身又是促进肾小球、肾小管/间质进行性损害的独立危险因素[1-2]。“肾虚湿瘀”是慢性肾脏病（CKD）蛋白尿的基本病机，肾虚是疾病发生发展的基础，湿（热）瘀是疾病进展的重要因素。临床工作中采用益肾清利活血法治疗慢性肾炎，取得了显著的临床效果。目前大量研究证明蛋白尿发生与足细胞损伤或丢失直接相关[3-9]。益肾清利活血法抗蛋白尿机制是否与保护足细胞有关，还不得而知。为此进行以下研究，以期阐明本法与足细胞的关系，并为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①参照1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案[10]及2006年中华中医药学会肾病分会有关《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[11]，选择中医辨证为肾虚湿瘀型患者，肾虚包括气阴两虚证、气虚证、阴虚证、脾肾阳虚证。湿瘀包括湿热证、血瘀证、湿浊证。②符合西医诊断标准，参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992年6月安徽太平举办的原发性肾小球疾病分型、治疗与诊断及疗效标准评定专题座谈会拟定标准[12]。病例排除标准：①哺乳期及妊娠妇女；②合并脑、心、肝等脏器严重疾病，并对多种药物过敏或过敏体质者；③不配合治疗者，如精神病患者；④容易脱落者，如外地患者。

1.2 一般资料

收集2011年7月～2015年7月潍坊市益都中心医院（以下简称“我院”）肾内科肾虚湿瘀蛋白尿患者100例，年龄18～65岁。按奇偶数将其随机分为两组，对照组与益肾组，每组50例，所有病例筛选均经医院伦理委员会通过。对照组女23例，男27例；平均年齡（48.24±7.93）岁；平均病程（15.48±6.91）个月。益肾组女22例，男28例；平均年龄（47.84±7.83）岁；平均病程（15.50±6.89）个月。两组患者治疗前性别、年龄、病程、肝功能、肾功能方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.3 方法

对照组给予常规治疗。常规治疗：低盐、低蛋白饮食；有高血压者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压在≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；抗凝剂包括阿司匹林、潘生丁、低分子肝素等及对症支持治疗，不包括其他免疫抑制剂及中药制剂益肾组在常规治疗的基础上给予中药治疗。中药治疗：根据中医辨证论治的原则给予益肾清利活血法（益肾清利活血法）治疗，基本方：生黄芪30 g、太子参15 g、炒白术15 g、苏梗12 g、泽兰泻（各）15 g、虎杖20 g、石韦20 g、广郁金15 g、川芎15 g、炒当归15 g、怀牛膝15 g、六月雪30 g、土茯苓30 g、制大黄6 g。若肾阴虚者，加枸杞、细生地、制首乌、旱莲草；肾气虚者，加厚杜仲、川断；肾阳虚者，加仙灵脾、菟丝子、淡干姜；湿热较重者，加蒲公英、茜草、苦参、虎杖；瘀血较重者，加丹参、桃仁、红花、赤芍。所有药剂由我院中药房提供。益肾清利活血方，于试验开始每日1剂，水煎熬取汁，早晚各服药1次，每次100 mL。

1.4 观察指标及检测方法

24 h尿蛋白定量、Scr、三酰甘油（TG）、白蛋白（ALB）、BUN、血常规、ALT采用罗氏全自动生化免疫流水线检测。中医症状积分参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[13]标准制订慢性肾炎症状分级量化表，症状分无、轻、中、重三级，分值分别为0、2、4、6分，将各项分值累积即得出每位患者的证候积分。

尿处理步骤：所有患者均留取晨尿100 mL，取50 mL离心管，2次离心，离心半径15 cm。第1次离心10 min，转速3000 r/min，弃去上清液，后再倒入晨尿50 mL，第2次离心10 min，转速3000 r/min，用EP管留取上清液1.5 mL，-20℃保存。取上清液100 μL混匀尿沉渣。分次留取50 μL尿沉渣平铺于多聚赖氨酸预处理的载玻片上。每个尿标本制作2张玻片凉干，后用多聚甲醛溶液（40 g/L）固定15 min，20℃晾干备用[14]。尿足细胞检测：采用0.01 mmol/L PBS冲洗玻片，滴加1∶10稀释的羊血清封闭剂50 μL，20℃ 1 h，再滴加1∶50稀释的小鼠抗人Podocalyxin单克隆抗体60 μL（购于Santa Cruz公司），4℃环境置摇床48 h。用0.01 mmol/L PBS冲洗载玻片5 min，连续共3次，加1∶100稀释的二抗（山羊抗小鼠IgG）50 μL，4℃环境置摇床0.5 h，保持35℃恒温0.5 h，用0.01 mmol/L PBS冲洗载玻片5 min，连续共3次。再滴加1∶100稀释的SABC-FITC 50 μL，4℃环境置摇床0.5 h，保持35℃恒温0.5 h，用0.01 mmol/L PBS洗玻片5 min，连续共3次，再滴加防淬灭油50 μL封片，置免疫荧光显微镜490～495 nm下观察。尿足细胞特点：足细胞呈椭圆形或圆形，大小不等，胞体呈翠绿色荧光，细胞核呈黑色空心。足细胞计数：低倍镜下阅片，高倍镜下确定足细胞，后摄像计算机储存。选择全片，在右、中和左部位取6个高倍视野，记录完整足细胞数[14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后24 h尿蛋白、尿足细胞、中医症状积分比较

治疗前两组患者尿足细胞数量、24 h尿蛋白定量、中医症状积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后益肾组尿足细胞数量较治疗前显著降低（P < 0.01），对照组尿足细胞数量较治疗前有所降低，但差异无统计学意义（P > 0.05），且益肾组治疗后尿足细胞数量较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后两组24 h尿蛋白均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且益肾组治疗后24 h尿蛋白量较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后两组患者中医症状积分均较治疗前明显降低（P < 0.01），且益肾组治疗后症状积分较对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 安全性评价

两组患者均无明显不良反应发生，治疗组5例患者出现轻度腹泻，对照组2例患者出现反酸、腹胀等症状，对症处理后好转。两组患者治疗前后WBC、RBC、PLT、Alb、ALT组内及组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

蛋白尿在中医古籍中并无记载，从中医理论认识，蛋白质应属于“精微物质”范畴。蛋白尿的出现提示精微物质的外漏，尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，目前多数专家认为脾肾亏虚致使精微物质外泄是肾性蛋白尿的基本病机，脾肾亏虚贯穿始终[18]。此外，湿（热）瘀互结是本病进展的中心环节[19-20]。总之，肾虚湿（热）瘀是CKD的基本病机，肾虚是疾病发生发展的基础，湿（热）瘀是疾病进展的重要因素[18]。

孙伟教授在临床工作中采用“益肾清利活血法”治疗慢性肾炎取得明显的临床疗效，本法即固本扶正，维护肾气，减少诱发因素；清利指清湿热、利小便（减轻炎性刺激、调节免疫等）；活血即彰显肾气、流畅气机（改善血循环，抑制系膜基质增生，防止肾小球硬化）[19]。在本立法基础上自拟由太子参、生黄芪、炒白术、泽兰泻、苏梗、石韦、虎杖、广郁金、炒當归、川芎、怀牛膝、土茯苓、六月雪、制大黄等组成的基本方。组方中生黄芪补脾固肺，利尿消肿；太子参补肺健脾，益气生津；白术补气健脾，燥湿利水；参术芪配对，补脾益肺，气血生化有源，补气利水；郁金行气活血解郁，川芎行气活血，当归补血活血，三药伍用，共奏活血补血祛瘀之功；泽兰泻既能活血又能利水，同时有清利湿热之功；虎杖清利湿热，解毒散瘀，配伍可祛湿热之毒；六月雪清热利湿，祛风通络，土茯苓清热解毒通络，两药共奏解毒利湿通络之功；制大黄祛瘀泻浊。诸药配伍，共奏益肾清利活血之功[20]。

本研究经过6周的干预，益肾清利活血方能够显著减少蛋白尿，疗效优于常规对照组，进一步提示益肾清利活血法抗蛋白尿的疗效。但本法抗蛋白尿的作用机制已往研究较少。大量实验[21-24]证明足细胞损伤或丢失可直接导致蛋白尿发生，因此保护足细胞即可减少蛋白尿发生。另有实验发现肾病综合征患者尿中足细胞数量随尿蛋白的增加而增加[25]。Nakamura等[26]，用ACEI（Trandolapril）和ARB（Candesartan）干预，IgA肾病患者尿足细胞排泄减少，用他汀类降脂药（Cerivastatin）治疗慢性肾炎尿足细胞数量显著下降[27]，两项研究均伴随尿蛋白减少。因此，尿足细胞脱落数量与尿蛋白量呈正相关[28-30]。本研究结果显示，两组患者治疗后尿中足细胞的排泄明显减少；治疗后，与对照组相比，益肾组尿中足细胞的排泄明显少于对照组，提示益肾清利活血法可明显减少患者尿中足细胞的排泄。进一步说明，益肾清利活血法可能是通过保护肾小球足细胞达到抗蛋白尿的作用机制。

“肾虚湿瘀”是CKD蛋白尿的基本病机，其临床表现本虚标实，本虚所致的有面色晦暗、腰膝酸软、夜尿清长、倦怠乏力等症状，标实所致的有恶心、呕吐、水肿、腰痛和舌质有黄腻、紫气或瘀点瘀斑等表现。本研究结果表明，益肾组治疗后症状积分较对照组明显降低，提示益肾清利活血法加基础治疗可明显改善上述症状，显著提高肾虚湿（热）瘀患者的生活质量，并且疗效显著优于基础治疗者。本研究结束后，所有患者耐受性良好，未出现严重不良反应。

总之，益肾清利活血法可显著提高肾虚湿瘀患者生活质量，并且能够在一定程度上减少蛋白尿，保护足细胞可能是其抗蛋白尿的作用机制之一。但本研究存在不足，观察时间短，组方成分复杂，可能存在更复杂的作用机制，有待于进一步研究。

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