不同输血策略对严重创伤大量输血并发ARDS影响

杨天星+曾亚丽+叶碧华+李阳+刘星+黄明礼

【摘要】 目的：探究不同输血策略对严重创伤大量输血并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）影响。方法：选择本院120例严重创伤大出血需进行大量输血的患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组60例。对照组采用传统输血策略，治疗组采用早期干预凝血策略，观察对比两组不同输血策略对严重创伤大量输血并发ARDS的影响。结果：治疗组的ARDS发生率和死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组的氧合指数、PaO2和PaCO2均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组红细胞输注量、血小板计数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组输血费用和总费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期干预凝血的输血方案可以改善患者的凝血功能障碍，降低ARDS发生率和死亡率，减少肺损伤，减轻经济负担。

【关键词】 输血策略； 严重创伤； ARDS

The Effect of Different Blood Transfusion Strategies on ARDS in Severe Trauma Patients with Massive Blood Transfusion/YANG Tian-xing，ZENG Ya-li，YE Bi-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：040-043

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different transfusion strategies on ARDS in severe trauma patients with massive blood transfusion.Method：A total of 120 patients with severe traumatic hemorrhage in our hospital were selected，they were divided into the treatment group and the control group according to random number table method，60 cases in each group.The control group adopted the traditional blood transfusion strategy，the treatment group adopted the early intervention strategy.The effect of different blood transfusion strategies on ARDS in severe trauma were observed and compared.Result：The incidence of ARDS and mortality of the treatment group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The oxygenation index，PaO2 and PaCO2 were significantly better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The erythrocyte transfusion and platelet count were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood transfusion cost and total cost were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early intervention of blood coagulation can improve the coagulation function of patients， reduce the incidence and mortality of ARDS， reduce lung injury and reduce the economic burden.

【Key words】 Blood transfusion strategy； Severe trauma； ARDS

First-authors address：Mianyang No.404 Hospital，Mianyang 621000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.011

雖然控制损伤外科治疗和限制性液体复苏等新技术的发展在一定程度上提高了严重创伤患者的生存率，但创伤患者常因大量失血而需要大量输血治疗，由此带来不良后果降低创伤患者的生存率。输血既是严重创伤大失血最重要抢救手段之一，同时又是引发肺损伤，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素，即所谓输血性相关性肺损伤，是创伤后期死亡重要原因[1-3]。为探究不同输血策略对严重创伤大量输血并发ARDS的影响，特选取本院120例严重创伤大出血患者作为研究对象，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年5月本院收治的严重创伤大出血需进行大量输血的

120例患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组60例。治疗组男32例，女28例，年龄18～72岁，平均（42.1±5.8）岁。对照组男33例，女27例，年龄16～70岁，平均（42.3±5.2）岁，两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统输血策略，单纯使用红细胞（RBC）悬液、晶体液，患者发生凝血障碍，出现出血倾向或因凝血障碍出血不止时开始补充新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板和冷沉淀等凝血物质。具体方法：评估需输血量，24 h≥20 U，单纯使用红细胞6～8 U和晶体液（紧急可选择直接输入O型红细胞悬液）后复查血常规，判断出血是否停止；血红蛋白<70 g/L应考虑输继续输4～6 U后复查血常规；血红蛋白>100 g/L，停止输红细胞；血红蛋白在70～100 g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。新鲜冰冻血浆（FFP）只用于凝血因子缺乏的患者，急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后，出血倾向发生或出血不止时才开始补充FFP（5～8 mL/kg）。血小板只用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数<50×109/L，应考虑输注。冷沉淀等凝血底物用于广泛伤口渗血、出血不止。

1.2.2 治疗组 患者采用早期干预凝血策略，早期在输注红细胞时开始输FFP、血小板、凝血因子。血红蛋白（Hb）在7～10 g/L时，根据机体氧供、心功能、组织代谢状况确定输血的方案，保证氧供前提下，减少红细胞输注。具体方法：评估需输血量，24 h≥20 U，紧急输入红细胞悬液4～6 U加冰冻血浆（FFP）10～15 mL/kg，或按1∶1比例输入红细胞和血浆，同时输入首剂氨甲环酸1 g负荷剂量，10 min完成，1 g维持8 h（紧急可选择直接输入O型红细胞悬液）。完成上述计划后判断出血是否停止，复查血常规、凝血、动脉血气分析、电解质尤其是血钙。当Hb<70 g/L、血小板<50×109/L、

血浆纤维蛋白原（FIB）<1 g/L时，输注红细胞悬液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1个治疗量单采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，适当静脉补钙。然后复查血常规、血型、凝血、动脉血气分析、电解质。如

Hb仍<70 g/L、血小板<50×109/L、INR≥1.5、FIB<1 g/L，

可重复红细胞悬液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1个治疗量单采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，然后复查血常规、凝血、动脉血气分析、电解质。在Hb 70～100 g/L时，根据机体氧供、心功、组织代谢状况确定输血的方案，保证氧供前提下，减少红细胞输注。

1.3 觀察指标 观察两组患者的ARDS发生率、死亡率、输血资料、肺功能情况，以及两组患者的输血费用和总费用。ARDS诊断标准按照2012年柏林标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ARDS发生率和死亡率比较 治疗组的ARDS发生率和死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组动脉血气分析比较 治疗组的氧合指数、PaO2和PaCO2均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组输血情况比较 治疗组红细胞输注量、血小板计数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组相关费用比较 治疗组输血费用和总费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[4-7]。创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因[8-12]。创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30%～40%死于难以控制的出血，而晚期死亡原因多以感染、器官功能衰竭为主要原因，尤其是ARDS。严重创伤或者重大手术的患者，通常都需要大量输血，而大量输血可引起ARDS，是晚期死亡的重要因素。因此减少库存红细胞输注对ARDS发生是重要防控措施之一。近年研究表明，输注储存红细胞产生ARDS机制可能是包括红细胞的活性脂类活化患者的中性粒细胞，导致白介素-1、白介素-8、TNF-α、促凝物质、氧化剂等产生增加，导致肺组织炎症反应和肺循环凝血异常，产生ARDS[13-14]。

近年来大量研究表明，严重创伤大量失血容易并发凝血功能障碍称为创伤性凝血病。凝血功能障碍、低温和酸中毒被合称为严重创伤患者的“致死性的三联症”，其显著增加严重创伤患者的病死率[15]，增加再出血风险和输血量。因此早期纠正凝血在创伤复苏中至关重要[16]。严重创伤大输血时，传统输血策略是根据血红蛋白输注红细胞，不重视早期干预凝血障碍和患者氧供氧耗平衡处理；而现代观念大输血策略并非简单地处置失血，而是需要针对创伤大出血导致的一系列病理生理改变尤其是凝血功能障碍进行早期处置。早期改善凝血功能障碍、改善组织灌注、改善氧供与氧需平衡，控制红细胞输注的大输血管理实施方案，能够减少血制品使用总量，尤其是红细胞输入量，提高输注效率，降低ARDS发生，改善严重创伤患者的生存率[17-23]。本次研究显示，采用早期干预策略的治疗组ARDS发生率和死亡率均明显低于采用传统方式的对照组（P<0.05），治疗组氧合指数、PaO2和PaCO2均明显优于对照组（P<0.05），肺功能损伤较对照组小，治疗组红细胞输注量、血小板计数均明显少于对照组（P<0.05），输血费用和总费用均明显少于对照组（P<0.05）。

总之，通过早期干预凝血的输血方案，能够改善患者组织灌注、早期改善凝血功能障碍、纠正组织供氧与需氧不平衡，减少再出血风险，降低红细胞输注量，降低肺损伤，降低ARDS发生率和死亡率。

参考文献

[1]王桂香.大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响及防治对策探讨[J].医学信息，2016，29（3）：149-150.

[2]崔允霞.血浆与红细胞不同比例输注对大量输血严重创伤患者凝血功能的影响[J].中国医药指南，2016，14（11）：31-32.

[3]田雨，蒋幼凡.无创机械通气在急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征中应用效果的荟萃分析[J].中外医学研究，2015，13（2）：147-149.

[4]刘颖，曹建明，彭阿钦.大量输血对严重创伤患者凝血功能影响的研究[J].河北医药，2014，36（6）：845-848.

[5] Janz D R，Zhao Z，Koyama T，et al.Longer storage duration of red blood cells is associated with an increased risk of acute lung injury in patients with sepsis[J].Annals of Intensive Care，2013，3（1）：33.

[6]付明磊.重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征49例临床疗效分析[J].中国医学创新，2011，8（24）：145-146.

[7]赵璐.输血导致肺损伤的实验研究[J].中外医学研究，2011，9（36）：14-16.

[8]袁淑英.大量输血对严重创伤患者凝血功能的影响分析[J].浙江创伤外科，2014，19（4）：663-664.

[9]孙建萍，仲维佳，卢家凯，等.非心脏手术患者围术期大量输血后发生急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的危险因素及预后分析[J].心肺血管病杂志，2014，33（1）：76-80.

[10] Mahambrey T，Pendry K，Nee A，et al.Critical care in emergency department：massive haemorrhage in trauma[J].Emerg Med J，2013，30（1）：9-14.

[11]温海霞，郭振光，段丽萍，等.談输血并发症的预防与护理[J].中外医学研究，2011，9（2）：60-61.

[12]杨艳荣，赵丽华，高婧.128例急性呼吸窘迫综合征患者的临床分析[J].中国医学创新，2010，7（6）：9-11.

[13] Curtis B R.Future preventive an therapeutic targets for transfusion-related acute lung injury[J].Curr Pharm Des，2012，18（22）：3285-3292.

[14] Cotton B A，Gunter O L，Isbell J，et al.Damage control hematology：the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and bloodproduct utilization[J].J Trauma，2008，64（5）：1177-1182.

[15]徐少文，张茂.重视对创伤性凝血病的认识与防治[J].中华急诊医学杂志，2009，18（4）：344-347.

[16]翟春雨，方姝静.输血相关性急性肺损伤研究进展[J].中国处方药，2016，14（5）：17-18.

[17]杨美菊，朱红军.65例急性呼吸窘迫综合征的临床分析[J].中国医学创新，2010，7（23）：27-28.

[18]葛庆岗，姚智渊，王铁华，等.急性呼吸窘迫综合征发生及预后危险因素的多中心前瞻性队列研究[J].中华危重病急救医学，2014，26（11）：773-779.

[19]艾克柏尔，艾尔肯·斯依提.机械通气治疗急性呼吸窘迫综合症的疗效观察[J].现代预防医学，2011，38（21）：4538-4539.

[20]付娟，徐昉.白介素-33在急性呼吸窘迫综合征中的研究进展[J].重庆医科大学学报，2016，41（4）：425-428.

[21]乔显森，王同显.严重创伤患者大量输血的预测模型及其评价[J].中国输血杂志，2016，29（6）：652-655.

[22]周洁，吕科，滕方.血浆与红细胞不同输注比例对创伤性失血患者大量输血救治的影响[J].中国输血杂志，2011，24（10）：844-847.

[23]虞芳，钟涛，武钢.输注高/低比例血浆及红细胞对创伤后需大量输血救治患者疗效的meta分析[J].南方医科大学学报，2017，37（1）：119-123.