瑞替普酶联合低分子肝素治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及护理

王同昂，牛 圣，揣国磊

(南阳市第二人民医院冠心病重症监护室，河南 南阳 473000)

瑞替普酶联合低分子肝素治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及护理

王同昂*，牛 圣，揣国磊

(南阳市第二人民医院冠心病重症监护室，河南 南阳 473000)

目的：探讨瑞替普酶联合低分子肝素治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)的临床疗效及护理要点。方法：选取2014年3月—2016年7月收治的87例STEMI患者，以随机数字表法分为观察组(47例)和对照组(40例)。观察组患者采用瑞替普酶与低分子肝素联合治疗，对照组患者采用瑞替普酶与普通肝素联合治疗。比较两组患者的临床疗效及急性期并发症，并总结溶栓前后的护理要点。结果：两组患者临床再通率、血管再通率、严重心律失常发生率、死亡率的差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者梗死后心绞痛、低血压、出血等并发症发生率分别为8.51%(4/47)、12.77%(6/47)、8.51%(4/47)，均显著低于对照组的20.00%(8/40)、30.00%(12/40)、52.50%(21/40)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：采用瑞替普酶联合低分子肝素治疗STEMI患者，并配合有效的护理措施，可获得较满意的冠状动脉再通率、减少并发症、有效改善患者预后。

瑞替普酶； 低分子肝素； 急性ST段抬高型心肌梗死； 护理

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最常见的类型，主要由心肌严重而持久地急性缺血导致[1]。自20世纪80年代起，再灌注治疗AMI在临床上得到了积极的推广，其目的是早期紧急开通闭塞血管，缩小梗死面积，阻止心室重构，减轻心脏损伤，改善患者预后[2]。而在溶栓治疗后需进行抗凝治疗，过去常使用普通肝素，但缺点是需要监测凝血时间，而且有较高的出血风险[3]。因此，近年来学者纷纷将目光投向了低分子肝素，并且不少研究结果证明，用低分子肝素代替普通肝素是可行的[4]。本研究旨在探讨瑞替普酶联合低分子肝素治疗STEMI的临床疗效，并总结其护理要点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2014年3月—2016年7月STEMI患者87例。纳入标准：(1)符合美国心脏病学会/美国心脏协会关于AMI的诊断标准；(2)持续胸痛时间>0.5 h，经硝酸甘油治疗无效；(3)≥2个相邻导联ST段抬高≥0.2 mV；(4)发病12～24 h，伴有或不伴有严重胸痛；(5)无溶栓禁忌证；(6)无近期脑血管事件、活动性内脏出血、外科大手术史等；(7)患者家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组47例患者中，男性27例，女性20例；年龄44～65岁，平均(55.7±6.1)岁。对照组40例患者中，男性24例，女性16例；年龄43～66岁，平均(56.4±6.8)岁。两组患者基线资料相近，具有可比性。

1.2 方法

首先，给予两组患者心电监护、吸氧、早期心理支持等常规治疗与护理措施。溶栓前，给予患者阿司匹林和氯吡格雷各300 mg口服；然后，将注射用瑞替普酶(规格：18 mg/10 ml/支)18 mg用0.9%氯化钠注射用10 ml稀释，静脉缓慢注射2 min以上，0.5 h后重复1次。溶栓后，观察组患者于腹壁皮下注射低分子肝素(规格：5 000 U/0.5 ml/支)5 000 U，每12 h给药1次，连续10 d；对照组患者于腹壁皮下注射普通肝素(规格：12 500 U/2 ml/支)5 000 U，每隔2 h测定1次凝血时间，并根据凝血时间调整普通肝素用量。溶栓后，两组患者口服阿司匹林150 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。出院后，嘱患者长期口服阿司匹林75 mg/d。注意：溶栓药物不能与其他药物混合，治疗时开通2条静脉通道，一条用以输入溶栓药物，另一条用作补液或加用抢救药物的给药通道；瑞替普酶18 mg应缓慢静脉注射，严格把握注射速度与间隔时间。同时，密切观察患者的病情变化及并发症发生情况，溶栓后定期监测心电图、心肌酶与肌红蛋白水平，一旦有异常发生，及时采取有效的处理措施。

1.3 观察指标

(1)临床再通：①溶栓2 h内心电图ST段抬高最甚的导联下降幅度≥50%；②溶栓2 h内胸痛明显改善；③溶栓2 h内发生短暂性再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出现(≤14 h)。同时符合上述≥2个条件则判为再通，但不包括①+③。(2)血管再通：7 d后进行冠状动脉造影，闭塞血管达到心肌梗死溶栓治疗血流分级法中的Ⅱ级及以上，则判为再通。(3)记录4周内急性期并发症。

2 结果

2.1 两组临床再通、血管再通情况比较

两组患者临床再通率与血管再通率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者梗死后心绞痛、低血压、出血、死亡等发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床再通、血管再通情况比较[例(%)]Tab 1 Comparison of the clinical recanalization rates and recanalization rate of vascular between two groups[cases(%)]

表2 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of complications between the two groups[cases(%)]

3 讨论

瑞替普酶为第3代溶栓药物，是天然组织型纤溶酶原激活剂的变异体，由于其缺乏与肝脏结合的受体，所以其在肝脏代谢的特异性降低，半衰期长，血浆清除时间可长达18 min，适宜静脉注射，操作简便[5-6]。研究结果表明，瑞替普酶10 MU静脉注射后，间隔0.5 h再次重复注射，能够迅速、持久地开通闭塞血管，临床再通率一般≥80%，是MAI再灌注治疗的有效药物[7-8]。

抗凝血药低分子肝素主要通过抗凝血因子Ⅹa实现抗凝作用，而凝血因子Ⅹa正是血栓形成的重要因素。低分子肝素的生物利用度高，抗凝强度比普通肝素高3～4倍，而且安全性高，无需监测凝血时间，对凝血酶原时间及凝血酶原消耗时间无明显影响，很少会引起严重的出血或凝血障碍[9-10]。研究结果表明，在AMI静脉溶栓治疗时，可考虑用低分子肝素代替普通肝素[11]。本研究结果显示，瑞替普酶联合低分子肝素治疗STEMI，在保证疗效的同时可有效减少并发症。

与此同时，配合有效的护理措施也是十分重要的，应做好以下方面的护理工作。

(1)溶栓前的护理：①患者入监护室后行心电监护、吸氧，注意心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等的变化；抽血急查血常规与凝血四项。②开通2条静脉通道，避免溶栓治疗使用的静脉通路与其他药物注射通路混杂，同时，尽量在同一上肢建立通道，以方便在另一上肢进行血压的监测。③做好患者及家属的心理调护，并指导患者注意卧床休息，以避免增加心肌耗氧量；向患者及家属讲解静脉溶栓治疗的意义、疗效、相关并发症，争取其良好的配合及签署知情同意书。

(2)溶栓治疗中的护理：掌握瑞替普酶的适应证、禁忌证、用法及不良反应，遵医嘱准确用药。用瑞替普酶10 MU与0.9%氯化钠注射液10 ml混合后经单独的静脉通道注射，注意把握注射速度，注射时间应≥2 min，0.5 h后重复用药10 MU，防止药液外渗。在溶解粉针剂的瑞替普酶时，不宜剧烈振荡，否则会产生大量泡沫，导致不少药液黏附在壁上而不能完全抽取干净，从而影响药物疗效的正常发挥。溶栓时密切监测患者各项指标，注意以下并发症发生。①出血。与其他种类溶栓药物一样，出血是瑞替普酶引发的最主要的并发症。瑞替普酶溶栓机制为激活纤维蛋白溶解酶，容易引起机体凝血机制的改变，因此患者可能并发出血[12-13]。本研究中，观察组患者牙龈出血4例，而对照组患者鼻腔出血1例、消化道出血1例、牙龈出血19例，说明瑞替普酶联合低分子肝素治疗STEMI更加安全。溶栓过程中，密切观察患者皮肤黏膜有无瘀斑瘀点，观察排泄物、呕吐物颜色有无变化，有无瞳孔变化和意识状态变化，警惕消化道和颅内出血。减少静脉穿刺抽血，可用留置针，取血后用肝素钠封管。②再灌注心律失常。由于梗死的冠状动脉得以恢复血流，可引发再灌注心律失常。瑞替普酶溶栓结束后0.5、1.0、2.0 h分别监测心电图1次，并每隔2 h抽血检测患者心肌酶与肌红蛋白水平，获取酶峰时间。对于前壁心肌梗死，因血中儿茶酚胺的含量较多，所以容易发生快速室性心律失常，情况严重时可出现心室颤动[14]；对于后壁、下壁心肌梗死，因迷走神经发射的原因，容易出现血压降低和房室传导阻滞缓慢性心律失常[15]，故要连续进行心电监护，并做好除颤、心肺复苏的准备，以便及时抢救；下壁合并右心室心肌梗死患者更容易出现低血压，需要每5～10 min监测1次血压，在溶栓治疗完成后每0.5 h监测1次，待血压平稳后方可延长监测间隔时间。③低血压。梗死后心肌大面积损伤，心脏排血功能降低，再加上可能发生的再灌注损伤，极易出现低血压。因此，溶栓治疗中每10 min监测、记录1次血压，同时观察患者有无休克体征，若有异常及时报告师。

(3)溶栓治疗后的护理：①了解并记录患者的胸痛程度、部位、持续时间、是否有伴随症状等，在持续胸痛8 h后每隔2 h检测1次心肌酶水平，连续8次，后每日检测1次，以评价溶栓效果。做好心电监护，严密观察患者病情变化，保证输液通畅，控制输液速度，保持电解质平衡，准确记录24 h出入量，警惕心律失常、急性左心室心力衰竭、心源性休克等严重并发症，防止再梗死。②加强患者及家属的健康指导，采用全方位的早期康复护理，以促进患者更好地康复。

综上所述，采用瑞替普酶联合低分子肝素治疗STEMI患者，可获得较满意的冠状动脉再通率、减少并发症、有效改善患者预后。同时，应给予患者有针对性的护理措施，促进患者康复。

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Efficacy and Nursing of Reteplase Combined with Low Molecular Heparin in Treatment of STEMI

WANG Tong’ang, NIU Sheng， CHUAI Guolei

(ICU, Nanyang Municipal the Second People’s Hospital, Henan Nanyang 473000, China)

OBJECTIVE：To probe into the clinical efficacy and key points of nursing of reteplase combined with low molecular heparin in treatment of acute ST elevation myocardial infarction(STEMI). METHODS: 87 patients with STEMI from Mar. 2014 to Jul. 2016 were selected and divided into observation group(n=47) and control group(n=40) via random number table. The observation group was treated with reteplase combined with low molecular heparin, and the control group was treated with reteplase combined with unfractionated heparin. The clinical efficacy and the complications during acute phase of the two groups were compared, and the key points of nursing before and after thrombolysis were summarized. RESULTS: There were no significant differences in clinical recanalization rates, recanalization rates of vascular, incidences of severe arrhythmia and mortality between two groups(P>0.05). The incidences of post-infarction angina, hypotension and hemorrhage of observation group were respectively 8.51%(4/47), 12.77%(6/47), 8.51%(4/47), which were significantly lower than those of control group[20.00%(8/40), 30.00%(12/40), 52.50%(21/40)], with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The combination of reteplase with low molecular heparin and effective nursing in treatment of STEMI can reach rather satisfactory recanalization rate of the coronary artery, reduce complications and improve the prognosis of patients.

Reteplase; Low molecular heparin; Acute STEMI; Nursing

R972

A

1672-2124(2017)04-0499-03

2016-11-21)

*主管护师。研究方向：心血管内科疾病护理(冠心病急性心肌梗死护理)。E-mail：13937709702@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.026