早期实施呼吸支持策略在救治急性中毒危重患者转运中的临床应用

2017-05-10周建军

中国医学创新 2017年11期

周建军

【摘要】目的：探討早期实施呼吸支持策略在救治急性中毒危重患者转运中的临床应用。方法：收集本急救中心2007年1月-2016年10月进行抢救转运的急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者共15例的临床资料进行回顾性分析，观察患者的治疗模式选择，血液pH值，PaO2，PaCO2，SpO2的数值等情况。结果：15例入组患者中，有机磷农药中毒9例，占60.00%；镇静催眠药中毒3例，占20.00%；鼠药中毒2例，占13.33%；氯氮平中毒1例，占6.67%；其中1例因为入院治疗后出现3个器官的同时衰竭，抢救无效而死亡，中毒的原因为服用鼠药。15例入组患者中，SIMV+PSV+PEEP模式10例，BiPAP+PSV+PEEP模式3例，CPAP+PSV模式2例，所有患者上机时间1～12 min，平均（22.67±7.13）min，15例患者全部根据病情给予了氧疗、机械通气和气管插管操作，其中4例进入医院ICU 72 h后进行了气管切开和机械通气操作，3例进入医院ICU后在全身症状支持的基础上进行了腹膜透析的操作，9例进入医院ICU先后出现了多器官功能障碍以及肺部感染症状，14例通过机械通气治疗并且治愈的患者在进行通气前和进入医院ICU前的血气检测结果表明：pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对急性中毒并发急性呼吸衰竭的危重患者，在早期实施呼吸支持策略，能够在转运过程中迅速改善患者的各项生命体征，减少呼吸衰竭发生率，提高抢救成功率。

【关键词】呼吸支持；急性中毒；呼吸衰竭

Clinical Application of Early Implementation of Respiratory Support Strategy in the Treatment of Critical Acute Poisoning/ZHOU Jian-jun.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：041-044

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of early implementation of respiratory support strategy in the treatment of patients with critical acute poisoning.Method：The clinical data of 15 patients with acute poisoning and acute respiratory failure who were rescued and transported from January 2007 to October 2016 in our emergency center were analyzed retrospectively，we observed the treatment mode choice of the patients，blood pH，PaO2，PaCO2，SpO2 values and so on of patients were compared.Result：Among 15 patients，9 cases（60.00%） were organophosphorus pesticide poisoning，3 cases（20.00%） were sedative hypnotics poisoning，2 cases（13.33%） were poisoned by rat poisoning，1 case（6.67%） was Clozapine intoxication.One patient died because of the failure of three organs at the same time after hospitalization，the reason for the poisoning was rodenticide.15 patients，

10 patients were treated with SIMV+PSV+PEEP，3 patients were treated with BiPAP+PSV+PEEP and 2 patients were treated with CPAP+PSV.All patients were on the machine for 1-12 min，the average was （22.67±7.13）min.

15 patients were treated according to the condition，four patients underwent tracheotomy and mechanical ventilation after 72 hours of ICU admission to the hospital.Three patients entered the hospital ICU and underwent peritoneal support on the basis of systemic symptoms after oxygen therapy，mechanical ventilation and tracheal intubation.Dialysis operation，nine patients into the hospital ICU had appeared multiple organ dysfunction and pulmonary infection symptoms，14 patients treated by mechanical ventilation and cured patients before ventilation and before entering the hospital ICU blood gas examination results showed：pH，PaO2，PaO2，and SpO2 were all significantly different（P<0.05）.Conclusion：Acute respiratory failure in patients with acute critically ill patients in the early implementation of respiratory support strategies，in the process of transport can rapidly improve the patients vital signs，reduce the probability of occurrence of respiratory failure and improve the success rate of rescue.

【Key words】 Respiratory support； Acute poisoning； Respiratory failure

First-authors address：Shanghai Chongming District Medical Emergency Center，Shanghai 202150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.012

急性中毒在医院的急诊和急救过程中，是很常见的临床急危症[1]，这种疾病一般具有发病急、病情进展迅速、一般预后比较差等特点，如果对患者的抢救不及时，则患者的死亡率非常高[2]，而急性呼吸衰竭在急救过程中又是最常见的主要死亡原因[3]。在对急性中毒伴有急性呼吸衰竭患者进行早期抢救，尤其是120随车医生对患者抢救过程中，如何进行有效的呼吸支持，挽救患者的生命并且提高抢救成功率，成为急诊临床救治中的关键技术之一[4]。本急救中心2007年1月-2016年10月采用早期实施呼吸支持策略对急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者15例进行抢救，取得了不错的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本急救中心2007年1月-2016年10月进行抢救的急性中毒并且伴有急性呼吸衰竭的危重患者15例的临床资料进行回顾性分析。15例患者中，男5例（33.33%），女10例（66.67%），年龄18～65岁，平均（33.16±5.38）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）患者家属均可以提供明确的毒药服用史；（2）符合急性呼吸衰竭的诊断标准，即以多种原因所导致的严重的呼吸功能出现障碍，患者出现氧分压降低，同时伴有或者不伴二氧化碳分压增高，出现一系列生理紊乱的临床综合症状，血气分析结果显示：在静息状态下吸入空气时，氧分压小于8.0 kPa（60 mm Hg）同时二氧化碳分压大于6.7 kPa（50 mm Hg）时，定义为Ⅱ型呼吸衰竭，如果只是单纯的氧分压小于8.0 kPa（60 mm Hg），定义为Ⅰ型呼吸衰竭[5]。排除标准：（1）患者或家属拒绝提供具体的有毒药物服用史；（2）患者或者家属拒绝或者放弃进行抢救治疗；（3）患者在院外已经出现呼吸循环骤停；（4）患者服用的药物是百草枯[6]。

1.3 方法随车医生接到患者后，根据患者病情立刻进入抢救过程，给予大量液体进行电解质补充和利尿，根据各患者的中毒药物种类，分别给予解毒剂，另外进行常规支持治疗、感染防治，对体内各重要脏器进行功能保护，维持患者体内电解质和酸碱平衡，利用经皮氧分压监测仪对血液pH值、PaO2、PaCO2、SpO2进行实时监测，针对患者急性呼吸衰竭症状，进行早期实施呼吸支持策略的抢救操作。

1.3.1 早期实施呼吸支持策略的实施方法如果SpO2低于93%，则需要给予氧疗；如果SpO2低于90%，且PaO2在50～60 mm Hg，或出现连续的下降趋势，则要给予面罩吸氧或者面罩无创通气呼吸支持操作；如果SpO2低于85%，PaO2低于60 mm Hg，伴或不伴PaCO2高于50 mm Hg，同時出现以下4个症状中的任意一项，则应立刻进行气管插管或其他有创的通气治疗[6]：（1）出现意识障碍；（2）出现休克症状；（3）呼吸肌出现疲劳，呼吸出现浅快的样子，频率高于40次/min，或者呼吸浅慢，频率低于10次/min。通气模式主要有以下几种：（1）同步间歇指令+压力支持通气+呼气末正压（SIMV+PSV+PEEP）；（2）双相气道正压通气+压力支持通气（BiPAP+PSV+PEEP）；（3）持续气道正压+压力支持通气（CPAP+PSV）[7]。

1.3.2 在人工机械通气操作时需要注意的问题和撤通气的标准通气模式和具体的参数指标设定需要医师根据患者自身的情况进行适当的调整；如果患者在通气过程中出现烦躁的表现或者与通气机械相对抗的情形，则需要给予一些镇静药物，如丙泊酚、安定等，在必要时给予患者一定的肌肉松弛药物；如果患者的病情在呼吸支持情况下也未出现明显改善，则需要根据患者情况进行气管切开的操作进行机械通气，这样一方面有利于痰液引流，另外也能减少镇静和肌松类药物的使用量[8]。

1.4 观察指标与评价标准观察治愈患者通气前和进入医院ICU前血液pH值、PaO2、PaCO2、SpO2值，记录所有患者的上机时间，并对患者预后情况进行记录。

1.5 统计学处理利用Microsoft Excel 2007建立数据库，采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 15例入组患者中，有机磷农药中毒9例，占60.00%；镇静催眠药中毒3例，占20.00%；鼠药中毒2例，占13.33%；氯氮平中毒的1例，占6.67%；其中1例患者因为入院治疗后出现3个器官的同时衰竭，抢救无效而死亡，中毒的原因为服用鼠药。

2.2 呼吸支持模式、上机时间和转归 15例入组患者中，SIMV+PSV+PEEP模式10例，BiPAP+PSV+PEEP模式3例，CPAP+PSV模式2例，所有患者的平均上机时间为（22.67±7.13）min，见表1。

2.3 预后及并发症情况 15例患者全部根据病情给予氧疗、机械通气和气管插管操作，其中4例在进入医院ICU 72 h后进行气管切开和机械通气操作，3例进入医院ICU后在全身症状支持的基础上进行了腹膜透析的操作，9例进入医院ICU先后出现了多器官功能障碍及肺部感染症状。

2.4 治愈患者在进行通气前和进入医院ICU前的血气检测结果 14例通过机械通气治疗并且治愈的患者在进行通气前和进入医院ICU前的血气检测结果表明：pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比较差异均有统计学意义（P<0.05），而且指标均出现了明显改善，见表2。

3 讨论

有研究表明，在急性中毒的过程中出现急性呼吸衰竭，多源自于人体所摄入的有毒物质对神经中枢所产生的呼吸抑制，或者药物对周围呼吸肌肉群的麻痹作用所导致，这也成为了急性中毒的患者的重要死亡原因[9]。在急性中毒过程中所引发的呼吸衰竭，因摄入药物不同而存在着比较大的差异[10]，常见的镇静安眠药摄入过量，是直接对人体的呼吸中枢进行抑制而导致中枢性的呼吸衰竭；在心肌产生毒性的药物可以对人体的血液循环功能造成严重的抑制，从而使氧气的输送产生障碍而导致呼吸衰竭[11]；某些药物在摄入人体的早期并不对呼吸功能造成抑制，但是随着病情的进展会导致产生严重的呼吸抑制作用；还有些药物在摄入人体后，各类氧合指标并不会出现大幅度的降低，但是可以由多种的药理作用产生导致呼吸肌群的过度疲劳和做功增加，导致人体内的氧债上升，最终形成了不可逆的呼吸衰竭[12]；另外不同原因所导致的休克也是在急性中毒过程中因为急性呼吸衰竭的重要原因。呼吸支持指针对多种原因所导致的呼吸功能不全或者呼吸衰竭所采用的治疗方法[13]，常用的方法有氧疗、人工气道和机械通气等，但是从临床治疗过程分析，如果中毒的患者已经出现呼吸衰竭或者呼吸已经出现停止时再利用呼吸支持技术，则已经错过了最佳的治疗时机[14]，那么选择合理的治疗时间和治疗方法，提高中毒患者的抢救成功率就成了对急性中毒并发急性呼吸衰竭患者进行有效救治的关键[15]。

本研究结果显示，在对中毒患者进行全身综合性治疗的同时，应该加强对危重患者的症状监护，尽早发现潜在的有生命威胁的因素，对患者可能出现的呼吸衰竭症状要进行及早地评估和检测，并且根据病情需要给予氧疗以及机械通气等措施，特别是在早期就实施呼吸支持策略，成为了抢救能否成功的关键所在[16]。强调在早期给予中毒患者合理的呼吸支持可以对患者的氧气供应和呼吸肌疲劳进行有效的改善，特别有利于纠正呼吸衰竭，可以大幅度降低该类患者的死亡率[17]。对出现中毒后还有合并休克或者心律失常等并发症的患者，更应该加强评估，对循环和呼吸系统进行支持和有效管理，如果此类患者出现急性呼吸衰竭趋势，要在早期紧急实施气管插管和利用呼吸肌进行辅助通气，只有在确保呼吸稳定的基础上，才能加强循环的支持，待患者生命体征恢复平稳，并且意识清醒后才可考虑逐渐将呼吸肌撤掉[18]。本研究结果表明，15例患者平均上机时间仅为（22.67±7.13）min，但是pH值、PaO2、PaCO2、SpO2的数值均出现了良性的变化，与通气前相比差异均有统计学意义（P<0.05）。这些数值的改善预示着患者身体状况的改善，为在医院进行进一步的救治赢得了宝贵的时间和机会，尽管每个项目所改变的幅度均不太大，但是从最终患者全部治愈的结果来看，这种变化是具有意义的。

本研究中，急性有机磷中毒患者占大部分比例，这个结果比较符合我国的国情。急性有机磷农药可以导致呼吸肌麻痹性周围型呼吸衰竭，其治疗原则仍然以有效机械通气为主[19-20]，只有将呼吸功能稳定后，才能给针对性解毒剂的使用赢得充足的时间。针对该种类的药物中毒，在中毒早期联合使用大量阿托品类药物和胆碱能复能剂，仍然是当前扭转呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭的关键措施，此类患者所摄入毒物的种类、剂量、摄入方式和中毒之后的抢救水平，都是决定患者是否发生呼吸衰竭的重要原因，提示在实际工作中，医务工作者需要特别注意养乐果和乐果等药物在中毒患者的救治已经处于相对平稳的阶段可能发生中间综合征。本研究的结果还提示，服用镇静安眠药中毒的重症患者，会出现严重的中枢神经系统功能抑制，必须通过严格的生命体征检测对其情况进行掌握，一旦患者的氧合指标出现下降，就要立刻给予呼吸支持策略，在保证呼吸和循环都基本稳定的基础上，可以利用留置的胃管连续的洗胃和透析，再利用拮抗剂和补液等方法对毒物进行清除。

在本研究中未将百草枯中毒患者列为研究对象，主要原因：百草枯药物中毒后的处理方法，一般不主张进行氧疗，否则体内自由基的过氧化会加重肺部的损伤，只有在极端状态上，如PaO2低于40 mm Hg或发生急性呼吸窘迫综合征时，才可考虑对患者进行分压高于21%氧气输入或者进行机械通气治疗，在中毒早期实施呼吸支持策略是否適用于此类患者尚有争论。

综上所述，急性中毒并发急性呼吸衰竭危重患者，在早期实施呼吸支持策略，能够在转运过程中迅速改善患者的各项生命体征，减少呼吸衰竭发生率，提高抢救成功率。

参考文献

[1]张义强，李永生，王平，等.早期呼吸支持救治急性中毒所致呼吸衰竭的临床疗效及安全性[J].现代生物医学进展，2016，16（29）：5688-5691，5698.

[2]吴娟颜，薛萍，周翠萍.机械通气联合血液灌流抢救重度有机磷中毒的护理体会[J].东南国防医药，2016，18（4）：422-423，433.

[3]胡珊薇.小儿急性中毒的急救与护理方法[J].中国妇幼健康研究，2016，27（2）：460.

[4]黄小春，张源龙.氯磺酸中毒126例分析[J].浙江预防医学，2016，28（2）：192-193.

[5]安媛，王娟，邓阳彬，等.285例急性中毒患儿相关因素分析[J].中国妇幼健康研究，2016，27（1）：73-75.

[6]史贤红，刘秀杰.急性食物中毒的急救治疗方案与临床经验探析[J].中国现代药物应用，2015，9（21）：175-176.

[7]刘虹，刘丽波，董丽.冶金工业一氧化碳急性中毒的急救与护理[J].工业卫生与职业病，2015，42（1）：79-80.

[8]何春雷，胡颖颖，吴秀静，等.老年急性中毒患者的抢救与护理[J].护士进修杂志，2015，30（19）：1804-1806.

[9]李伟东.呼吸机联合不同剂量阿托品与氯解磷定治疗重度有机磷农药中毒疗效的比较研究[J].临床肺科杂志，2015，20（10）：1853-1855.

[10]蔡志豪.急诊早期急性重症有机磷农药中毒致呼吸衰竭应用呼吸机治疗的效果观察[J].数理医药学杂志，2016，30（1）：54-55.