肩关节腔扩张联合扳动手法治疗老年肩周炎的临床疗效

徐 俊 陈立峰 杜 毅 赵丽君 徐君平 马 锐

(浙江大学校医院，浙江 杭州 310027)

肩关节腔扩张联合扳动手法治疗老年肩周炎的临床疗效

徐 俊 陈立峰 杜 毅 赵丽君 徐君平 马 锐

(浙江大学校医院，浙江 杭州 310027)

目的 观察肩关节腔扩张联合扳动手法对老年性肩周炎的临床疗效。方法 采用前瞻性、随机对照试验的设计将123例肩周炎患者分为4组：对照组口服塞来昔布胶囊，手法组为扳动手法，注射组为关节腔注射药物扩张，结合组即手法组和注射组方法的结合。疗程均为1个月。使用视觉模拟评分法(VAS)、检测血清肿瘤坏死因子(TNF)-α水平和Constant Murley肩关节评分系统。结果 治疗后1 d、1、2 w，结合组VAS评分明显低于同期对照组、手法组(P<0.05)；治疗后3个月，结合组VAS评分明显低于同期对照组、手法组、注射组(P<0.05)。治疗后3个月，结合组TNF-α水平明显低于同期对照组、手法组、注射组(P<0.05)。结合组总愈显率(77.4%)高于对照组(26.7%)、手法组(28.1%)、注射组(43.3%)，而结合组复发率(9.7%)低于对照组(43.3%)、手法组(50.0%)、注射组(33.3%，P<0.05)。结论 肩关节腔扩张联合扳动手法治疗老年性肩周炎在缓解疼痛、改善关节活动度及日常生活方面具有优势。

老年性肩周炎；关节腔注射；扳动手法；中西医

中老年患者是肩周炎的好发人群。对老年性肩周炎的治疗中西医的方法也是多样，西医常用口服非甾体抗感染药，受老年人机体退化影响，口服用药不良反应亦多〔1～5〕。中医药的手法治疗，经济实惠、副作用小，但受疗效可重复性的困扰。中西医各方法，若单独使用收效缓慢，患者疼痛虽有改善但遗留功能障碍。本文探讨肩关节腔扩张联合扳动手法治疗老年性肩周炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 诊断标准及中医辨证标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中肩周炎的诊断标准〔6〕，①为中老年人，多继发于肱二头肌腱鞘炎或上肢外伤后，病程不短于6个月；②肩部疼痛：开始较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧，疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射；③肩关节活动受限：以上臂外展、内旋、外旋明显，严重者不能穿衣、梳头、洗脸等；④体征：肩部肿胀不明显，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以结节间沟处为明显，可见三角肌萎缩，肩关节活动范围受限，特别是外展、上举、外旋和内旋；⑤常规X线片无异常发现，后期可见肩峰下见到钙化阴影。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合上述中西医标准；②同意治疗过程中放弃其他药物、理疗、针灸治疗措施，保证依从性良好者；③签署知情同意书者。排除标准：①有活动性或复发性消化性溃疡病史或症状的患者；②3个月内参加过其他药物试验或用过其他对脏器有损害的药物者；③对同类药物有过敏史或罹患过敏性疾病或属过敏体质者；④有肝、肾、血液系统疾病者；⑤有精神、神经系统疾患者；⑥有代偿失调的心功能不全及严重高血压者；⑦有糖尿病及其他代谢异常的疾病者；⑧依从性差者。

1.3 一般资料 123例患者均来自2012～2014年浙江大学校医院疼痛门诊，按诊疗的先后顺序随机分为4组：对照组30例，男13例，女17例；平均年龄(61.6±9.7)岁；平均病程(11.2±3.6)个月；体重指数(BMI)为(24.38±2.67)kg/m2。手法组32例，男13例，女19例；平均年龄(60.5±8.3)岁；平均病程(12.1±4.1)个月；BMI为(24.42±2.63)kg/m2。注射组30例，男12例，女18例；平均年龄(61.5±10.1)岁；平均病程(11.7±4.2)个月；BMI为(24.43±2.72)kg/m2。结合组31例，男13例，女18例；平均年龄(62.3±9.7)岁；平均病程(10.2±3.3)个月；BMI为(24.33±2.74)kg/m2。四组患者性别、年龄、病程和BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.4 治疗方法 对照组：口服塞来昔布片(大连辉瑞制药有限公司生产，200 mg/胶囊 NSAIDs)200 mg/次，2次/d，连续服2 w。手法组：操作者一手握腕或肘关节，一手握住肩部，以肩关节为轴心先使肱骨头慢慢内外旋转，再进行以下3个步骤：①前屈、外旋、上举；②外展、外旋、上举；③后伸、内旋、摸背，每个步骤各进行30次。注射组：肩关节前路注射透明质酸钠(昆明贝克诺顿制药有限公司生产，25 mg)和曲安奈德(上海通用制药，40 mg)混悬稀释成0.5%利多卡因液20 ml。关节腔注射1次/w，连续2 w为1个疗程。结合组：在同注射组操作的基础上，让患者静置15 min后，进行同手法组的操作。治疗期间，四组患者均嘱其避免关节负重，指导其在家中功能训练，如环转上臂、后伸摸背、爬墙锻炼等运动，早晚各15 min。

1.5 观察指标 由专人统一采用视觉模拟评分法(VAS)，采集治疗前后不同时期的VAS。同时，采集治疗前和治疗后3个月空腹静脉血5 ml，分离血清后-20℃贮存，以酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，试剂盒购自博士德生物工程有限公司，操作方法按试剂盒说明书。

1.6 疗效评定 在治疗后6个月进行疗效评定和复发率的调查。评分方法采用Constant Murley肩关节评分系统，这是一个百分制系统，主观和客观成分的比例是35/65。其中疼痛15分，日常活动20分，肩关节活动范围40分，力量测试25分。评价方法采用“尼莫地平评分法”。计算公式为治疗前后积分差÷治疗前积分×100%，以百分数表示。临床基本痊愈：≥95%；显效：≥70%且<95%；有效：≥30%且<70%；无效：<30%。愈显率=(痊愈+显效)例数/全部例数×100%；总有效率(痊愈+显效+有效)例数/全部例数×100%。

1.7 不良反应 根据患者是否出现过敏、恶心、呕吐、腹痛腹泻，并根据其严重程度进行分级，1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，有不良反应，但不需作任何处理可继续给药；3级：有中等程度的不良反应，作处理后可继续给药；4级：因不良反应中止试验。

1.8 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行单因素方差分析、Wilcoxon秩和检验、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 四组患者不同时期疼痛VAS比较 四组患者治疗前的疼痛VAS无统计学差异(P>0.05)。对照组在治疗后1、2 w与本组治疗前比较差异显著(P<0.05)；手法组、注射组和结合组，治疗后1、2 w及3个月与本组治疗前比较差异显著(P<0.05)。治疗后1 d、1、2 w结合组评分明显低于对照组和手法组(P<0.05)；治疗后3个月时，结合组患者评分明显低于其他三组(P<0.05)。见表1。

表1 四组患者不同时期疼痛VAS比较(分，±s)

与本组治疗前相比较：1)P<0.05；与结合组相同时期比较：2)P<0.05

2.2 四组患者治疗前后TNF-α比较 注射组和结合组在治疗后3个月TNF-α水平较其治疗前均有明显下降(P<0.05)。结合组TNF-α的下降优于其他三组(P<0.05)。见表2。

2.3 四组患者治疗前后疗效及复发率比较 结合组愈显率高于另三组(P<0.05)，四组总有效率比较无差异(P>0.05)。见表3。结合组治疗后6个月复发率(9.7%)低于对照组(43.3%)、手法组(50.0%)及注射组(33.3%，P<0.05)。

表2 四组患者治疗前后TNF-α比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05;与结合组比较：2)P<0.05

表3 四组患者治疗后6个月的疗效比较〔n(%)〕

与结合组比较：1)P<0.05

2.4 不良反应 治疗过程中，手法组和注射组未出现明显不良反应，对照组有6例出现胃脘部不适及轻度腹泻，结合组有2例出现胃脘不适，其安全级别均为2级。经对症处理后均可继续。

3 讨 论

在本院疼痛科门诊就诊的老年患者，肩周炎主要临床表现为肩周疼痛、肩关节活动障碍，尤以外展、内旋及后伸功能受限为甚，特别在外展时，典型时有“扛肩”现象。主要的病理表现为广泛的在肩关节和关节软组织无菌性炎症，造成软组织粘连和肩关节活动受限的，早期的变化发生在肩关节囊，使关节囊壁增厚、部分腔隙闭锁，然后扩散到关节囊韧带和软组织以外〔7〕。现代医学对肩周炎仍然没有一个完整的解决方案，目前治疗手段分保守治疗和手术治疗两种，并以保守治疗为主流手段。方法一为口服非甾体类抗炎药，这也是最常见的方法，其较大的胃肠道反应和心、肝、肾等不良反应日益受到关注和警示〔8〕。方法二为囊性扩张注射，在肩关节内注入生理盐水，以物理的方式进行关节囊扩张，但在扩张的过程中患者有难以耐受的疼痛，在神经阻滞麻醉下进行是对该方法的改良。方法三是关节内注射皮质类固醇激素，在和康复或安慰剂的比较中，能有效地减轻疼痛，但作用时间并不长久。透明质酸关节囊内注射被认为可以替代使用类固醇以及减少疼痛，具有抗感染作用，能增加关节的运动范围(ROM)，抑制软骨组织变性。近期，还有如体外冲击波疗法(ESWT)与射线治疗新方法的出现〔9，10〕，新的方法在取得一定疗效的同时，同样也存在缺陷，诸如射线治疗的疗效尚缺乏大规模临床试验，操作往往是依赖于医疗辅助设备，还有不可避免的辐射风险等。

本研究中采用的肩关节腔扩张治疗及用药的选择，是借鉴上述各成熟方法的优势。由于受炎症的影响，会耗尽关节腔内自然滑液，而滑液中的主要成分是糖胺聚糖(透明质酸)，它也是关节软骨的细胞外基质的主要成分，在关节和软骨组织保存润滑起着重要的作用。透明质酸可以改善功能应该和膝关节的运动范围，疼痛和功能〔11〕。近20年来，透明质酸也开始被运用到肩周炎的治疗，外源性透明质酸的注入，增加滑液的流变性能(黏度，弹性，塑性)，增强了自然的滑膜组织产生，抑制疼痛介质(ATP，TNF-α)产生，使关节腔内增加了黏度和弹性，减轻炎症反应，从而改善关节功能、缓解疼痛表达〔12，13〕。既往研究认为，在肩部粘连性关节囊炎的微创治疗中，阿尔治(透明质酸钠)是安全有效的〔14〕。透明质酸一般需要2 w的时间开始显示作用，效果维持可以持续数月〔15〕。肾上腺皮质激素(曲安奈德)的使用，可以减轻局部无菌性炎症，降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出、浸润，防止粘连性关节囊炎的病理进程，促进关节功能的恢复，有利于组织修复和缓解疼痛，起效快但作用维持时间短暂，不超过4 w。因而，本研究中使用的是二者混合注射，错时发挥药效。同期，一并注入的还有稀释的、低浓度的利多卡因液，一方面是通过关节腔内药物液压的扩张，分离关节囊内粘连，逐渐扩张已挛缩的关节囊，达到松解及消除无菌性炎症的目的。另一方面，低浓度局麻药(0.5%利多卡因液)能够产生局部麻醉作用，使后期的扳动手法拉伸的疼痛明显减轻，提高患者耐受性。另外，低浓度的麻醉作用又不能完全阻断患者的疼痛感受，让患者在扳动时及时描述即时的感觉，保证了手法操作的安全性。

现代医学的治疗方法，虽能够改善症状、减缓疼痛，但都难以达到完全松解粘连、扩张关节囊的目的。传统中医药在肩周炎治疗方面疗效显著，其独特优势在国际上也逐渐产生了一定的影响。在祖国医学中肩周炎属“肩痹”，“肩凝”范畴，乃因年老体衰，气血亏虚，筋失濡养，风寒湿外邪侵袭肩部，经脉抅急所致〔16〕。肝肾不足，气血亏虚，外加风寒湿诸邪乘虚而入，痹阻筋脉而成，故血气虚亏，血不荣筋为内因，风寒湿侵袭为外因。在《常见病症中医辨治》将其分为风寒湿、气滞血瘀、气血亏虚湿3型。临床常见的为气滞血瘀证，为肩部外伤，或久病入络，气血瘀滞于肩部。治疗以活血化瘀，消肿止痛为原则。众医家对该病以手法治疗为主，内服外敷为辅认识是基本一致，手法上所不同的是，有重于分筋拨筋、有重于松解、有重于按压〔16〕。手法治疗在扳动肩关节各个方向的活动中，使前期注入的药物渗入粘连组织中，加速了病变组织的炎症吸收，进一步扩张关节囊，恢复关节囊弹性，为肩关节恢复正常生理功能提供了条件。此外，治疗后还应指导患者，尽早进行主动功能训练(例如后伸摸药、环绕练习、爬墙锻炼等)，减少再粘连机会，降低复发率，以期达到治愈的目的。

本研究说明肩关节腔扩张治疗结合中医扳动手法，不仅能进一步缓解患者疼痛，而且能够显著地提高其ROM。还需说明，在本研究中选用疗效观察指标与国际接轨，便于国内外同行认同。VAS评分是一种简单实用的疼痛评价量表，能够准确地表达患者疼痛的感觉。在临床以疼痛为结局指标的研究中VAS评分被认作是测量疼痛最敏感和可靠的方法〔17〕。 TNF-α是一种多功能细胞因子，疼痛刺激或炎症可引发多种细胞分泌和炎症程度密切相关。国际公认的Constant Murley肩关节评分系统是一个简单的百分制系统，不需要换算，主观和客观成分的比例是35/65，可操作性强〔18〕，与VAS评分结合，能更好地量化观测指标。故我们选用VAS评分和Constant Murley肩关节评分，可以更好更客观地评价肩周炎治疗的临床疗效。

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〔2015-08-14修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

浙江省教育厅科研项目(Y201328900)

徐 俊(1977-)，男，硕士，副主任医师，主要从事慢性疼痛的诊治研究。

R323.4

A

1005-9202(2017)08-1982-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.071