轻比重不同浓度罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对高龄髋关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响

王晓军

(宜宾市第一人民医院麻醉科，四川 宜宾 644000)

轻比重不同浓度罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对高龄髋关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响

王晓军

(宜宾市第一人民医院麻醉科，四川 宜宾 644000)

目的 探讨轻比重不同浓度罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对高龄髋关节置换术患者镇痛效果及血流动力学的影响。方法 择期行单侧髋关节置换术患者106例随机单盲取法分为A、B、C 3组，A组35例给予轻比重0.2%罗哌卡因，B组35例给予轻比重0.3%罗哌卡因，C组36例给予轻比重0.5%罗哌卡因；均进行腰-硬联合麻醉，观察入室时(T0)、穿刺前(T1)、切开皮肤时间(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、缝合完成时(T5)各时间点血流动力学指标脉压差(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2)变化。同时观察术中不良反应、感觉及运动阻滞见效、恢复时间、阻滞12、24、48、72 h 4个时间点视觉模拟评分法(VAS)评定镇痛效果。结果 A组T1～T5各时间点MAP、HR、RR均显著低于同组T0(P<0.05)，B组T1～T5时间点MAP、HR、RR低于同组T1及A组同指标同时间点(P<0.05)，C组T1～T5时间点MAP、HR、RR显著低于同组T1及A、B组同指标同时间点(P<0.05)，3组不同时间点SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组被动运动及主动运动VAS评分显著低于A组(P<0.05)，B、C组同指标VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组运动阻滞见效时间显著低于A组(P<0.05)，感觉及运动恢复时间均显著高于A组(P<0.05)，C组不良反应总发生率(41.66%)明显高于B组(17.14%)、A组(8.57%)(P<0.05)，A组与B组总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 轻比重0.3%罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉可满足高龄髋关节置换术要求，镇痛效果完善，对血流动力学影响小，不良反应少。

轻比重；罗哌卡因；腰-硬联合麻醉；髋关节置换术；镇痛；血流动力学

髋关节置换术是骨科治疗股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死等常用重要治疗方法，具有成功率高、并发症少见等优点，但创伤巨大，术后易引发剧烈疼痛〔1〕。目前，国内外尚无统一镇痛策略，临床多给予椎管内麻醉、坐骨神经阻滞、腰丛阻滞、腰骶丛神经阻滞等方法应对，但均存在一定弊端，如麻醉平面、深度不易掌握，血流动力学影响等，如何降低术后疼痛，促进患者早期功能锻炼，已成为各学者关注问题之一〔2〕。腰-硬联合麻醉是临床常用麻醉方案，老年患者多因骨质疏松、外伤等引发，机体各脏器功能衰退、麻醉药物耐受度差，不同麻醉药物均可影响患者围术期血流动力学，增加围术期风险。如术后伴发严重疼痛，机体应激反应等造成严重影响，长期卧床甚至导致老年性肺炎等并发症发生，危及患者生命健康〔3〕。罗哌卡因已成为公认的麻醉时间长、对心血管及神经不良反应低下的局麻药物，腰-硬联合麻醉时，可产生运动感觉分离效应，避免药物本身收缩血管作用，抵消其对血压的影响〔4〕。不同浓度罗哌卡因是否会对高龄患者镇痛效果及血流动力学造成影响，相关报道较少，且意见均不统一〔5，6〕，均具有镇痛效果完善，麻醉时间合理、血流动力学稳定及不良反应少等优点。本文研究三种不同浓度罗哌卡因单侧腰-硬联合麻醉对高龄髋关节置换术镇痛效果及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2015年1月至2016年12月择期行单侧髋关节置换术患者106例，纳入标准：①影像学检查及临床指征符合相关诊断标准；②无手术禁忌证；③年龄>65岁；④美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤患者及家属知情同意，本院医学伦理委员会批准进行。排除标准：①伴有严重慢性基础疾病，对本手术不耐受患者；②伴有严重心脑血管疾病；③患有精神系统疾病或沟通困难患者；④不能配合完成椎管内麻醉患者。随机单盲取法分为A、B、C 3组，A组35例，男23例，女12例，年龄65～79岁，平均(76.89±8.14)岁，体重指数18～27〔平均(20.85±2.34)〕kg/m2，ASA分级Ⅰ级15例，Ⅱ级20例；合并高血压11例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性支气管炎1例；B组35例，男22例，女13例，年龄65～80岁，平均(76.78±8.22)岁，体重指数18～26〔平均(20.93±2.42)〕kg/m2，ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级21例；合并高血压10例，糖尿病4例，冠心病1例，慢性支气管炎2例；C组36例，男24例，女12例，年龄65～80岁，平均(76.851±8.54)岁，体重指数18～27〔平均(20.67±2.53)〕kg/m2，ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级20例；合并高血压12例，糖尿病3例，冠心病3例，慢性支气管炎2例。3组年龄、性别、体重指数、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均给予常规静脉通道建立、生命体征监测，同时给予吸氧、补液等。就绪后，患者取健侧侧卧位，常规消毒L3～4间隙穿刺区，取一次性穿刺针以此间隙穿刺，向上刺入有落空感并见脑脊液流出即表示进入蛛网膜下腔穿刺成功。A组取0.2%轻比重罗哌卡因液、B组取0.3%轻比重罗哌卡因液、C组取0.5%轻比重罗哌卡因液，均为3 ml以0.2 ml/s注入，推注完毕后撤出穿刺针并置入硬膜外导管备用。使麻醉平面控制在T8～T10，麻醉生效后即可开展手术。术中镇痛效果不满意者，可追加0.2%轻比重罗哌卡因至手术完成；如发生血压不稳定、心律失常等，给予相应对症治疗。为预防术中恶心、呕吐等可给予托烷司琼2 mg，所有患者术中全程不应用其他镇痛、镇静药物，以避免影响研究结果。

1.3 观察指标 详细记录所有患者入室时(T0)、穿刺前(T1)、切开皮肤时间(T2)、T2后15 min(T3)、T2后30 min(T4)、缝合完成时(T5)各时间点脉压差(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2)。同时记录手术时间、感觉、运动阻滞见效时间及感觉、运动恢复时间。于阻滞12、24、48、72 h 4个时间点行术后镇痛效果评定，并记录术中及阻滞72 h内不良反应发生情况。

1.4 评定标准镇痛效果 评定分为被动及主动运动，均参照视觉模拟评分法(VAS)进行。被动运动为医师握患者下肢，使下肢抬高15°，主动运动为令患者自行抬高下肢15°，自行做髋关节外展45°，10分为疼痛严重，无法完成主动或被动运动，0分为无疼痛，可顺利完成主动及被动运动〔7〕。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较 A组T2～T5时间点MAP、HR、RR与同组T0时间点差异均具有统计学意义(P<0.05)，B组T1～T5时间点MAP、HR、RR与同组T0时间点差异均具有统计学意义(P<0.05)，T1～T5时间点MAP、HR、RR与A组差异具有统计学意义(P<0.05)，C组T1～T5时间点MAP、HR、RR与同组T0时间点差异均具有统计学意义(P<0.05)，T1～T5时间点MAP、HR、RR与A、B组同时间点差异具有统计学意义(P<0.05)。3组不同时间点SpO2差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组不同时间点血流动力学指标比较±s)

与A组同期对比：1)P<0.05；与B组同期对比：2)P<0.05；与同组T0对比：3)P<0.05；下表同

2.2 阻滞后不同时间点镇痛效果比较 B、C组被动运动及主动运动VAS评分与A组差异均具有统计学意义(P<0.05)，B组被动运动及主动运动VAS评分与C组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组阻滞后不同时间点VAS评分对比(分，±s)

2.3 感觉与运动指标见效及恢复时间比较 3组手术时间、感觉阻滞见效时间差异无统计学意义(P>0.05)，B、C组运动阻滞见效时间、感觉及运动恢复时间与A组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组感觉及运动指标见效及恢复时间对比±s)

2.4 不良反应比较 3组均有不良反应发生，A组与B组不良反应总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，C组与A、B组不良反应总发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组不良反应发生率对比(n)

3 讨 论

研究显示〔8〕，全球每年约(180～200)万人群接受人工关节置换术，其中以髋关节置换术为主。髋关节置换术为大型手术，涉及神经面广，如股神经髋关节支、股外侧皮神经、臀下神经前支、臀上神经、闭孔神经等，随手术入路、切口长度等有所改变〔9，10〕。但无论哪种入路，急性疼痛均是本手术最大并发症〔11〕。麻醉是有效控制术中急性疼痛的方法，但不同麻醉方式、麻醉药物用量均可影响镇痛效果，甚至导致血流动力学不稳定，增加手术治疗风险，影响手术治疗效果等。随着年龄增高，机体各脏器均出现不同程度衰退，神经反应能力也有所下降，且多合并慢性基础疾病，对外界环境、药物等敏感度下降，部分麻醉药物可蓄积，增加对血流动力学影响，增加不良反应等，严重增加术中风险〔12〕。腰-硬联合麻醉是目前最常用麻醉方式，具有麻醉起效快、镇痛效果良好、阻滞完善、麻醉药物用量少、不良反应相对较少、对血流动力学影响小等特点，且可根据麻醉效果随时追加麻醉药物，延长麻醉时间，调节麻醉平面，利于手术顺利完成〔13〕。研究显示〔14〕，不同麻醉药物浓度、比重对患者血流动力学具有一定影响，重比重易对血流动力学造成影响，且重比重液加入葡萄糖注射液，对糖尿病患者血糖水平具有一定影响。

罗哌卡因为临床常用新型酰胺类局麻药物，具有起效迅速，麻醉效果完善及对心血管、神经系统毒性小等特点。临床常用浓度为0.2%～0.75%，何种浓度更适合髋关节置换术，相关文献报道不一〔15～17〕，可能与人群选择有关。文献显示〔18〕，髋关节置换术对肌肉顺驰度要求不高，也不会对血流动力学产生太大影响。本研究结果显示，随罗哌卡因浓度不同，血流动力学指标水平呈阶梯样改变，与蔡增华等〔19〕报道相符。原因如下：①高龄患者代谢能力低下。随着浓度增加，超出局部药物代谢能力，产生一定蓄积，延长感觉及运动阻滞时间。②感觉神经阻滞时间相当，运动阻滞见效时间随浓度增加而缩短。相关文献显示〔20〕，罗哌卡因对运动神经阻滞作用较差，也证明本结果可靠性。可能因为感觉神经为受体神经元，腰-硬联合麻醉药物可直接接触，不传入中枢神经系统即可发挥作用。运动神经直接受中枢神经系统支配，虽药物直接接触传出神经纤维，但受中枢神经系统及内分泌系统影响，仍会对运动神经产生一定兴奋，但药物达到神经根部或少量到达脊神经才可发挥抑制作用。③应激反应。罗哌卡因具有一定抑制应激反应作用，可阻滞伤害性刺激上传，降低或避免炎性因子、应激因子等产生，减少运动神经刺激。④单侧腰-硬联合麻醉只对患侧神经发挥作用，可减少麻醉药物用量，降低药物本身对血流动力学影响。

本研究可见罗哌卡因镇痛具有一定阈值，当达到阈值后，镇痛效果不会增加，会增加不良反应，与相关报道相符〔15～19〕。轻比重0.3%罗哌卡因行单侧腰-硬联合麻醉对髋关节置换术效果最佳，虽然对血流动力学有一定影响，但影响偏小，可达到满意镇痛效果，保证手术顺利完成，且不增加不良反应。本研究不足为研究例数偏少，有可能患者心理因素影响血流动力学，其次未对患者应激因子等进行分析。

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〔2016-12-17修回〕

(编辑 苑云杰)

王晓军(1964-)，男，硕士，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)08-1970-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.066