早期目标导向型镇静改善老年肺炎机械通气患者肠内营养耐受性的效果

马叶萍 严一核 周 蕾 应利君

(绍兴市人民医院重症医学科，浙江 绍兴 312000)

早期目标导向型镇静改善老年肺炎机械通气患者肠内营养耐受性的效果

马叶萍 严一核 周 蕾 应利君

(绍兴市人民医院重症医学科，浙江 绍兴 312000)

目的 探究早期目标导向型镇静(EGDS)在改善机械通气老年肺炎患者肠内营养耐受性的临床效果。方法 68例重症监护室(ICU)接受机械通气治疗的肺炎患者按入院先后分为EGDS组(38例)和对照组(30例)。对照组实行标准化镇静策略，EGDS组实行EGDS策略进行镇静。停药后就两组呼吸及循环参数进行比较，同时对比两组肠内营养开始时间、营养目标达标时间及其机械通气时间，并就各项并发症发生情况进行比较。结果 用药期间，两组平均动脉压(MBP)、呼吸频率(RR)、动脉氧分压(PaO2)无显著差异(P>0.05)，两组心率(HR)存在显著差异(P<0.05)。EGDS组机械通气时间、肠内营养开始时间和营养目标达标时间均显著低于对照组(P<0.05)。肠内营养并发症方面，EGDS组胃潴留、呕吐、反流误吸发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论 EGDS的应用避免了对机械通气肺炎患者的过度镇静，对肠胃功能起到一定的保护作用，使其肠内营养耐受性得到显著提升。

早期目标导向型镇静；机械通气肺炎；肠内营养耐受性

接受机械通气治疗的肺炎患者往往会受到较强的应急刺激，为了缓解患者病痛、焦虑状态，降低疾病应激，减少不必要的机体代谢和氧气损耗〔1，2〕，保护其脏器功能，通常在机械通气期间同时给予镇静治疗。然而过度的镇静治疗往往会延长患者的拔管时间，其抑制循环、减弱胃肠蠕动的作用机制对患者造成不良影响〔3，4〕，降低患者对肠内营养支持的耐受性。本文旨在探究早期目标导向型镇静(EGDS)治疗在改善机械通气肺炎患者肠内营养耐受性上的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月至2016年3月我院重症监护室(ICU)进行机械通气治疗的老年肺炎患者68例，均血流动力学比较稳定，无机械通气治疗、肠内营养支持禁忌证，并无中途放弃治疗者，排除合并有烧伤、肝肾衰竭、严重心脑血管疾病、精神疾病及胃肠道功能衰竭的患者。该研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者或家属知情同意。按入院先后顺序分为EGDS组(38例)和对照组(30例)，其中EGDS组中男23例，女15例，年龄66～78岁，平均(66.62±5.58)岁；对照组男18例，女12例，年龄67～76岁，平均(68.29±8.16)岁。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 镇静方法 对照组实行标准化镇静策略，使用丙泊酚进行镇静，使用剂量在0.3～4.5 mg·kg-1·h-1，若单一使用最大剂量丙泊酚依旧不能给患者带来舒适，在上述基础上加入咪达唑仑，使用剂量0.08～0.10 mg·kg-1·h-1。对于需要镇痛的患者选用芬太尼或吗啡进行镇痛。EGDS组以右美托咪定为基础，实行EGDS，以1 μg·kg-1·h-1的速度持续泵入45～60 min后在0～1.5 μg·kg-1·h-1间调节，浅镇静目标维持Richmond躁动-镇静(RASS)评分-2至1分，若单一采用右美托咪定后不能达到理想镇静效果，则在此基础上加用丙泊酚，泵入剂量为10～70 mg/h，维持剂量最少保持在10～30 mg/h，最大剂量可增加至150 mg/h。对于需要镇疼痛的患者选用芬太尼或吗啡进行镇痛。

1.3 肠内营养支持 两组机械通气治疗开始后根据病情需要有针对性地通过鼻胃管给予肠内营养支持治疗，做好抗感染、纠正电解质紊乱、胃肠减压等常规护理工作，依照相关临床标准为患者制定热量供给标准(25～30 kCal·kg-1·d-1)，肠内营养液为肠内营养混悬液〔百普力，批准文号：国药准字H20010285，生产企业：纽迪希亚制药(无锡)有限公司，规格：500 ml〕，采用营养泵持续滴注营养液，注输以浓度由低到高、容量由少到多、速度由缓到快为原则，营养液温度保持在38℃～40℃之间，注输速度由初始的20～30 ml/h，逐渐增加至40～60 ml/h，最大速度控制在100～125 ml/h。

1.4 观察指标 用药期间对平均动脉压(MBP)、呼吸频率(RR)、动脉氧分压(PaO2)、心率(HR)等循环及呼吸参数进行对比，比较肠内营养开始时间、营养目标达标时间(以开始机械通气算起)及机械通气时间，并就营养支持期间出现的各项并发症情况进行记录。

1.5 统计学分析 使用SPSS19.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 用药期间两组循环及呼吸参数变化 用药期间，两组MBP、RR、PaO2无显著差异(P>0.05)，而两组HR差异显著(P<0.01)。见表1。

表1 用药期间两组循环及呼吸参数比较±s)

2.2 两组肠内营养开始时间、营养目标达标时间及机械通气时间 EGDS组肠内营养开始时间、营养目标达标时间及机械通气时间均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组肠内营养开始时间、营养目标达标时间及 机械通气时间比较±s)

2.3 营养支持期间两组各种并发症发生情况 在实行肠内营养支持期间，观察在胃肠道、呼吸道等并发症，EGDS组胃潴留、呕吐、反流误吸发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 营养支持期间两组各种并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

重症肺炎患者在接受机械通气治疗期间，镇静治疗是必不可少的，有效的镇静治疗能够保证患者有足够的睡眠并有效减轻病痛〔5〕，减少不必要的伤痛刺激和焦虑的发生，同时在一定程度上也能够起到消除不良记忆的作用，以充分保证机械通气和其他生命支持治疗的有效性和安全性〔6〕。以往标准化的镇静策略以丙泊酚为基础镇静药物，丙泊酚作为一种快速、短效的静脉麻醉药物，具有麻醉诱导快速、苏醒较快且恢复较快等特点，普遍应用于临床诱导和麻醉维持。然而由于丙泊酚的作用时间和苏醒时间均比较快〔7〕，在临床应用期间时常会出现浅度镇静和深度镇静不断交替的状况，并不适用于长时间镇静。而丙泊酚往往会对患者的循环进行抑制，再加上以往的标准化镇静策略以深度镇静为主，在短时间内使患者处于深度昏迷状态以增加其舒适性〔8〕，而过度镇静往往会延长患者的拔管时间，对其循环及胃肠功能都造成不良影响，不仅增加了患者呼吸机相关性肺炎、胃肠道不良反应等并发症的发生率，同时也给患者的肠内营养支持造成不良影响。

EGDS〔9〕以右美托咪定为基础镇静药物，该镇静药物作为一种新型的α2受体激动剂，具备镇静镇痛的功效，在一定程度上能够延缓HR，并不会对患者的循环、呼吸产生抑制，是一种可唤醒的镇静剂〔10,11〕。右美托咪定主要作用于蓝斑核，产生一种接近自然睡眠状态的镇静效果，区别于以往标准化镇静策略的长时间深度睡眠〔12〕，而长时间的浅镇静状态能够在一定程度上降低患者对呼吸机的依赖性，降低诸如谵妄的发生，降低机械通气时间和相关不良事件的发生率。

1 徐建宁,汪国建,冯洁惠,等.早期目标导向型镇静用于ICU机械通气患者的效果评价〔J〕.护理学杂志,2016;31(10):25-8.

2 康 凯,孙 彤,陈 明.地佐辛联合咪达唑仑持续泵注在ICU机械通气中的镇静效果〔J〕.广东医学,2015;36(21):3296-8.

3 李淑媛,盖 鑫,张 建,等.ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎危险因素与干预措施〔J〕.中华医院感染学杂志,2016;26(1):76-8.

4 Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,etal.Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study〔J〕.Crit Care Med,2013;41(8):1983-91.

5 张 赤,王焱林,杜朝晖,等.ICU机械通气慢性阻塞性肺疾病患者不同镇静镇痛方式的临床研究〔J〕.武汉大学学报(医学版),2016;37(2):322-6.

6 王舜尧,祝利华.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者镇静的影响〔J〕.实用药物与临床,2014;17(3):308-10.

7 许 涛,杨 涛,曹好好，等.咪达唑仑或丙泊酚联用右美托咪啶对颅脑创伤患者镇静作用的比较〔J〕.中国医院药学杂志,2015;35(4):326-9.

8 姜 山,徐 俊,吴映辉,等.右美托咪定用于小儿机械通气镇静30例〔J〕.医药导报,2014;33(6):758-60.

9 郜 杨,康 凯,于凯江.右美托咪定应用于ICU机械通气患者的安全性〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(19):5565-6.

10 Acosta-Escribano J,Almanza López S,Plumed Martín L,etal.The metoclopramide effect on enteral nutrition tolerance and mechanical ventilationassociated pneumonia in neuro critically ill patients〔J〕.Nutr Hosp,2014;29(6):1345-51.

11 胡子龙,张志成,李大伟，等.右美托咪定联合丙泊酚在机械通气患者中的应用〔J〕.解放军医学杂志,2015;40(6):479-83.

12 Shukla U,Prabhakar T,Malhotra K,etal.Dexmedetomidine versus midazolam as adjuvants to intrathecal bupivacaine:a clinical comparison〔J〕.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2016;32(2):214-9.

13 胡子龙,张志成,李大伟,等.右美托咪定联合丙泊酚在机械通气患者中的应用〔J〕.解放军医学杂志,2015;40(6):479-83.

14 朱 妍,伍力学,林兆奋.右美托咪啶在不同年龄机械通气患者镇静中的应用效果〔J〕.解放军医学杂志,2015;40(9):758-62.

15 田勇刚,乔鲁军,宋秀梅.右美托咪定对重症监护病房机械通气患者的临床疗效〔J〕.中国临床药理学杂志,2015;31(21):2096-8.

〔2016-03-17修回〕

(编辑 王一涵)

浙江省医药卫生科技计划(No.2016KYB308)

马叶萍(1981-)，女，硕士，主要从事重症医学研究。

R473.6；R452

A

1005-9202(2017)08-1948-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.055