早期高压氧联合康复治疗对老年高血压脑出血患者神经功能恢复及预后的影响

龚 明 刘金辉 廖 昆 黎开谷 龚光辉 樊 静 杨 华

(兴义市人民医院神经外科，贵州 兴义 562400)

早期高压氧联合康复治疗对老年高血压脑出血患者神经功能恢复及预后的影响

龚 明 刘金辉 廖 昆 黎开谷 龚光辉 樊 静 杨 华1

(兴义市人民医院神经外科，贵州 兴义 562400)

目的 探讨早期实施高压氧联合康复治疗对老年高血压脑出血(HICH)患者神经功能恢复及预后的影响。方法 老年HICH患者300例，随机数字表法分为研究组和治疗组各150例，研究组采用常规治疗联合早期高压氧和康复治疗，治疗组采用常规治疗+早期高压氧方法，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、欧洲卒中评分量表(ESS)、简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估两组神经及运动功能变化，采用格拉斯哥预后评分(GOS)标准评估治疗情况。采用中文版Nasreddine检查表(MOCA)评价患者的认知功能，按照Fugl-Meyer运动功能评分评估患者的肢体运动情况，采用日常生活活动能力(ADL)量表评价两组日常活动能力。对比分析治疗30 d后神经功能恢复情况，治疗6个月后预后情况。结果 治疗30 d后，研究组NIHSS、ESS评分均低于治疗组，MMSE评分高于治疗组(P<0.01)；治疗6个月后，研究组认知功能、运动功能、日常生活活动能力评分均明显高于治疗组，GOS评分显示研究组预后良好率明显高于治疗组(均P<0.01)。结论 早期高压氧联合康复治疗具有缓解老年HICH患者昏迷情况，促进患者神经及日常运动功能恢复，改善预后、提高生存质量。

高血压脑出血；高压氧；康复治疗；神经功能

高血压最严重的并发症是高血压脑出血(HICH)，50～70岁是该病发作的高发阶段，男性发病率高于女性〔1〕。外科手术治疗是目前临床治疗HICH的主要手段，虽能清除大部分血肿，但术后患者常伴有不同程度的运动、语言、认知及感觉等障碍，且脑瘀血可引发血肿周围脑体积增大，严重者出现脑组织水肿或坏死〔2〕。HICH患者术后在常规治疗的基础上实行高压氧联合早期康复治疗有助于进一步改善患者的神经及运动功能状态，有效管理血液循环和增强神经营养。然而目前关于HICH术后给予早期高压氧联合康复治疗的临床报道较少。本文旨在探讨在常规治疗的基础上采用高压氧联合康复治疗对老年HICH患者神经功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年3月兴义市人民医院收治的老年HICH患者300例，均根据第四届全国脑血管病会议制定HICH诊断标准〔3〕，经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊，具有外科手术适应证，年龄≥55岁，签署知情同意书，发病至入院时间<24 h；排除伴有严重脏器功能障碍者、凝血功能障碍者、动静脉畸形者、颅内肿瘤导致的出血者以及不能或未能完成本研究中所有调查项目者。采用随机数字表法分为研究组和治疗组各150例，两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 两组术后均给予常规治疗，包括常规给予抗生素治疗预防感染、常规应用脑保护剂治疗、脱水处理、纠正水电解质及酸碱失衡、营养神经支持、积极预防并发症等。治疗组在常规治疗的基础上早期给予高压氧治疗，研究组在治疗组的基础上给予康复治疗。

1.2.1 高压氧治疗方案 采用单人医用纯氧高压氧舱进行治疗，压力0.2 MPa，连续加压10 min后稳定吸氧60 min，中途休息10 min后稳定吸氧60 min，1次/d，以10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。一般在患者术后生命体征及病情稳定后开始高压氧治疗。

表1 两组基础资料比较

1.2.2 康复治疗 实施时间为患者病情稳定48 h后，由具有康复高级职称的专业医师根据患者个人情况制定针对性康复治疗方案：(1)肢体运动训练：运动训练依据翻身→起坐→站→行的发展顺序，按照由简到繁、由易到难的原则进行，康复医师指导患者依次进行主动和被动肩、肘、腕、指等关节活动训练，同时给予按摩和拍打皮肤肌肉，关节训练强度20 min/次，3次/d；适时进行床头抬高坐位训练及步态平衡练习，训练过程中康复医师仔细观察患者的运动训练情况，纠正其错误动作并加以指导，强化患者对运动的控制能力。(2)认知训练：在患者昏迷的时候给予听觉、味觉和触觉刺激，当患者清醒后播放其熟悉的音乐，让患者听熟悉的声音或观看熟悉的影视节目等，增强患者的认知功能。(3)日常活动训练：尽量让患者自己练习吃饭、穿衣、洗漱、整容等日常活动训练，若患者自己训练有困难则提供适当帮助。

1.3 观察指标 (1)神经功能：于治疗前及治疗30 d后，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)〔3〕、欧洲卒中评分量表(ESS)〔4〕、简易智能精神状态检查量表(MMSE)〔5〕评估两组神经功能。(2)预后评价指标：于治疗6个月后采用格拉斯哥预后评分(GOS)标准评估预后，GOS 4、5分为预后良好，优良率=预后良好例数/总例数×100%；于治疗6个月后采用根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制定的标准(MOCA)〔6〕评估患者的认知功能水平，患者的肢体运动能力根据Fugl-Meyer运动功能评分标准〔7〕进行评估，采用日常生活活动能力(ADL)量表〔8〕评价两组ADL。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1 两组神经功能情况比较 治疗前两组NIHSS、ESS、MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗30 d后两组NIHSS、ESS评分均明显降低，且研究组低于治疗组，MMSE评分明显升高，且研究组高于治疗组(P<0.01)。见表2。

表2 两组NIHSS、ESS、MMSE评分比较，分，n=150)

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2 两组预后情况比较 治疗前，两组MOCA、Fugl-Meyer、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，两组评分均明显提高，且研究组均明显高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。治疗6个月后，GOS评分显示研究组预后良好率为73.33%(5分73例，4分43例，3分16例，2分11例，1分7例)，明显高于治疗组的61.33%(5分58例，4分34例，3分29例，2分18例，1分11例)，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组MOCA、Fugl-Meyer、ADL评分比较，分，n=150)

3 讨 论

HICH会直接损害大脑局部神经功能，而脑出血可导致脑内血肿，血肿可对其周围脑组织形成压迫，破坏了患者的血脑屏障和神经结构，易出现继发性脑损伤。外科手术治疗对HICH患者能得到有效救治，降低死亡率，但其仅能清除脑组织局部压迫，术后脑组织缺血缺氧情况依然存在。而老年HICH患者机体器官功能减退，神经损伤后恢复缓慢，常伴有运动功能和认知功能障碍，严重影响了其生存质量。有研究证实，脑出血后血肿周围局部脑血流量降低〔9〕，为高压氧治疗HICH提供了理论依据。

本研究结果提示，早期高压氧联合康复治疗能够明显改善老年HICH患者神经功能缺损，促进神经功能恢复。HICH术后早期高压氧治疗的作用机制主要表现为：(1)减轻术后脑水肿，迅速降低颅内压；(2)迅速提高脑组织氧含量以改善脑组织及周身组织供氧情况，减少脑组织因缺氧发生变形或坏死；(3)加速残留血肿清除，促进胶原纤维和毛细血管再生及病灶修复；(4)增加椎-基底动脉血流量，维持正常活动；(5)增强对自由基和抗氧化的清除能力，减少再灌注损伤。中枢神经系统具有可塑性，康复治疗能促使缺失神经支配的组织由邻近神经组织轴突的芽生激活唤起知觉，获得新生，促进突触与靶组织准确连接，从而使大脑功能得到恢复〔10〕。HICH患者术后进行康复训练可促进肢体血液循环能够有效防止肌肉萎缩，同时增强神经营养功能。因此，联合治疗可进一步改善HICH患者的神经功能。Mohrien等〔11〕、龚燕梅等〔12〕的研究表明高压氧联合康复治疗能明显改善HICH患者的神经功能，本结果与其基本相符。

本研究结果还提示，对老年HICH患者的治疗中，与单纯的高压氧治疗比较，早期高压氧联合康复治疗可进一步改患者的认知、肢体运动功能和日常生活活动能力，进而提高预后水平。Tanaka等〔13〕、许金仙等〔14〕的研究显示高压氧联合康复治疗可显著提高HICH患者的预后水平，本结果与其基本一致。早期高压氧通过增加HICH患者脑组织氧含量、提高氧弥散、降低颅内压、减轻脑出血，改善了脑缺血所致的脑功能障碍和脑屏障的通透性，促进患者脑电活动，使患者的脑功能得以改善；而术后肢体运动训练增强了患者肢体运动能力，日常活动训练增强了患者日常行为协调管理能力，认知训练刺激了患者的听觉、味觉和触觉，使其获得精神上的愉悦，情感得到释放。所以两者联合治疗可进一步改善HICH患者的预后水平。另外，血压过高是高压氧治疗的禁忌证，如果患者高血压不能有效控制，不宜行高压氧治疗；高压氧治疗中，压力幅动不宜过大，加压或减压的速度应缓慢，若出现反复需尽早行颅脑CT检查；全程规范操作，避免或最大限度降低不良反应的发生。

1 路 楷,徐彬彬,查海峰,等.高血压脑出血外科治疗与预后的相关性分析〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志,2014;13(4):354-6.

2 刘宏浩,王少雄,张杰伟,等.73例老年高血压脑出血外科手术方法的疗效比较〔J〕.现代生物医学进展,2013;13(32):6325-7,6346.

3 孙 政,卞 上,王家文,等.细孔钻颅和小骨窗血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效对比〔J〕.安徽医学,2016;37(8):957-61.

4 曾龙英.全身亚低温治疗老年重型高血压脑出血的效果观察〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志,2014;12(3):383-4.

5 薛承景,董 彬,赵雅宁,等.血浆ET-1和Hcy变化与OSAHS加重高血压性脑出血患者认知功能障碍的关系〔J〕.现代预防医学,2016;43(6):1138-41.

6 李晓宇,周利民,毕家香,等.蒙特利尔认知评估量表在高血压脑出血患者认知功能筛查中的应用〔J〕.临床医学,2014;34(12):24-5.

7 刘 兵,马笑宇,杨晓辉,等.早期高压氧治疗对脑出血术后患者神经功能恢复的影响〔J〕.现代中西医结合杂志,2015;24(19):2088-90.

8 李慧萍,秦泽红,赵 晖,等.脑出血患者早期康复治疗对神经功能、肢体活动程度、自理能力的影响〔J〕.国际护理学杂志,2016;35(7):937-9.

9 Zeng L,Guo J,Wang J,etal.Clinical re-evaluation of removing blood stasis therapy in treating acute intracerebral hemorrhage safety and efficacy:a protocol for a randomized,controlled,multicenter study(CRRICH Trial)〔J〕.Springerplus,2016;5(1):1466.

10 李延萍,景 蓉,李水清,等.早期肢体康复训练对高血压脑出血偏瘫患者神经功能恢复的影响〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志,2015;13(6):844-6.

11 Mohrien KM,Elijovich L,Venable GT,etal.Intensive blood pressure control during the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage in patients at risk for resistant hypertension:a retrospective cohort study〔J〕.J Crit Care,2015;30(2):369-74.

12 龚燕梅,刘文斌,孙晓萍,等.高压氧对急性脑出血患者脑源性神经营养因子及脑水肿和神经功能的影响〔J〕.中风与神经疾病杂志,2015;32(1):60-3.

13 Tanaka E,Koga M,Kobayashi J,etal.Blood pressure variability on antihypertensive therapy in acute intracerebral hemorrhage:the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement-intracerebral hemorrhage study〔J〕.Stroke,2014;45(8):2275-9.

14 许金仙,廖佳奇.高压氧联合三级康复训练对老年高血压基底节区脑出血预后、生存质量及心理的影响〔J〕.中国老年学杂志,2016;36(12):2919-21.

〔2016-12-20修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

杨 华(1965-)，男，硕士，主任医师，主要从事脑血管疾病研究。

龚 明(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事神经外科研究。

R743.2

A

1005-9202(2017)08-1921-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.043

1 贵州医科大学附属医院神经外科