妇科腹腔镜手术二氧化碳气体温度和湿度对术中和术后影响的Meta分析

王锦，毛熙光

（西南医科大学附属医院 妇产科，四川 泸州 646000）

妇科腹腔镜手术二氧化碳气体温度和湿度对术中和术后影响的Meta分析

王锦，毛熙光

（西南医科大学附属医院 妇产科，四川 泸州 646000）

目的将灌注的二氧化碳CO2气体适度的加温和加湿，以评估其对妇科腹腔镜手术的影响。方法Pubmed和万方等数据库中搜索跟妇科腹腔镜手术CO2气腹温度湿度相关的关键字，分析术后疼痛、镇痛药物使用、患者核心温度、术中情况和住院时间等情况。结果搜索出114篇跟妇科腹腔镜手术CO2气腹温度湿度相关的文献，经过筛选后共17篇纳入Meta分析中。分析结果显示，与标准室温干燥气体相比，加热和加湿CO2气腹可减轻术后当天疼痛和防止术中低体温出现，在术后吗啡每日用量、术后身体核心温度、麻醉恢复时间、住院时间、内镜镜头起雾和手术时间等差异无统计学意义。结论加热加湿后的CO2气腹只在术后当天疼痛和术中核心温度上获益。有关加热加湿CO2气腹对妇科腹腔镜手术的实际影响需要更多的研究来证实。

妇科腹腔镜；温度；湿度；二氧化碳；疼痛；低体温

妇科腹腔镜手术的实施是建立在二氧化碳CO2气腹的基础上，建立CO2气腹通常需要适当的压力、湿度（0%～5%相对湿度）和温度（20～25℃）。事实上，腹膜腔内气体的扩散可以引起腹膜表面干燥、损伤和温度降低，从而导致术中低体温，术后恢复时间延长和术后并发症如疼痛、腹腔粘连等增多。因此，为了减少气体温度和湿度对手术的影响，在腹腔镜手术过程中灌注加热加湿的CO2气体的技术已经应用于临床并展开研究[1]。

1991年KONINCKX等[2]首次使用“Persufflator”装置产生加热（37℃）和加湿的气体，从而在腹腔镜手术过程中形成温暖湿润的气腹环境。其最初的目的是防止内镜镜头在手术过程中形成烟雾，从而更好地暴露内镜下手术视野，减少手术时间和发生术中并发症的风险。随后，KORELL等[3]研究发现，在妇科腹腔镜手术过程中加热气体，可以显著减少术后腹部疼痛的发生概率。OTT等[4]研究发现，以加热（34～37℃）和加湿（88%～95%）的CO2气体灌注形成的气腹，可以减少腹腔镜手术引起的低体温、术后腹部疼痛和腹膜结构损伤，缩短术后恢复时间。现在，更多的妇科医生在妇科腹腔镜手术过程中采用Insuflow Lexion和MR860 Fisher等装置加热（35～40℃）和加湿（90%～95%）CO2气体。尽管如此，仍有部分学者对加热加湿CO2气体对妇科腹腔镜手术的影响存在争议。因此，有必要将近年来有关CO2气体温度和湿度对腹腔镜手术影响的文献进行综合分析。本项Meta分析主要评估加热加湿的气体建立的CO2气腹，对术后疼痛、镇痛药物的使用、医源性低体温、麻醉恢复时间、住院时间的影响，以及对术中情况如内镜镜头起雾、气体消耗体积和手术时间等的影响。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

本项Meta分析严格按照系统回顾性研究和Meta分析各项标准执行。文章题目和摘要按照妇科腹腔镜手术加热加湿CO2气体评估进行筛选。所选文章研究方法均为随机研究，研究数据包括术后疼痛、镇痛药物使用、医源性低体温和恢复时间、住院时间，以及术中情况如内镜镜头起雾、气体消耗体积和手术时间等。

1.2 排除标准

不满足纳入标准时将此研究排除，包括：文献中无法提供准确可靠数据；或者无法根据文献结果计算出相对应项的准确数据；单独使用加热气体构建气腹；单独使用加湿气体构建气腹；腹腔镜联合胸腔镜手术；术中联合使用腹腔灌洗；术中发现其他系统疾病延长手术时间等。

1.3 文献检索

检索Pubmed、Cochrane、Embase、Medline、Web of Science等英文数据库和万方、知网、维普等中文数据库。检索时间为1990年1月-2015年12月。英文的检索词为：humidified（warmed、heated）和gynecologic laparoscopy（laparoscopic）。中文的检索词为加湿（湿度、温度）和妇科腹腔镜。阅读检索出的所有文献标题和摘要，初步评估是否与本研究相关，如相关则阅读全文再次详细评估其是否符合纳入标准。同时检索纳入标准文献的参考文献，避免遗漏符合纳入标准的文献。

1.4 数据提取

从纳入的文献中提取出如下信息：妇科腹腔镜建立气腹病例数、年份、研究设计类型、纳入排除标准、手术指征和手术类型。评估如下指标：术后疼痛、镇痛药物使用、低体温、手术时间、恢复时间、住院时间和术中情况（内镜镜头起雾和气体消耗体积）。

1.5 质量评估

纳入研究的文献质量均根据Cochrane Collaboration进行偏倚风险评估。两名研究者分别独立对文献质量进行评价，结果不一致时请第三者仲裁或讨论解决。

1.6 统计学方法

采用综合的Meta分析软件（Version 2，Biostat Corporation，Englewood，CO，USA）统计分析。基线特征图总结了各研究样本，分别以均数±标准差（±s）和比率（%）表示连续性变量和分类变量。均数标准差（standardised mean difference，SMD）和95%可信区间（confidence interval，CI）采用Der Simonian和随机效应模型评估组间组内变异。采用森林图、可信区间和I2对统计结果进行异质性检验。I2值范围为0.0%～100.0%，通常认为＜ 25.0%为低，25.0%～50.0%适宜，＞ 50.0%为高。I2检验P＜0.05时认为异质性检验差异有统计学意义。最后，以敏感性分析评估纳入或排除后对SMD的影响。统计分析中设定Ⅰ类错误α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索与初步分析

从1990年1月-2015年12月共检索出文献114篇，综合纳入和排除标准后共17篇临床试验性文献纳入本研究中，见图1。纳入研究中的文献进行Jadad量表评分，文献一般特征见表1。绘制纳入文献漏斗图，见图2，表明纳入文献不存在偏倚。在文献分析中，12项研究使用了Insuflow装置（Lexion Medical，USA）加热加湿CO2气体；5项研究使用了MR860装置（Fisher and Paykel，New Zealand），3项研究使用Optitherm装置（Storz，Germany）。

图1 文献检索流程Fig. 1 Flow chart of the publication search

图2 纳入文献漏斗图Table 2 Funnel plot of the studies recruited

表1 纳入文献一般特征Table 1 Description of the studies recruited

2.2 术后疼痛和镇痛药物使用情况

有12项研究报告了术后疼痛[5-7，9，11-17，20]情况，有11项研究报告了镇痛药物使用[5，7，10-17，20]情况。妇科腹腔镜手术中使用加热加湿的CO2可以显著改善术后（0～8 h）疼痛评分[SMD =-0.23（-0.43，-0.03），I2=35.6%，P=0.028]，术后1或2天的疼痛情况与常规室温干燥气腹相比，差异无统计学意义[术后1天SMD =-0.08（-0.32，0.17），I2= 60.2%，P=0.548；术后 2天 SMD =-0.06（-0.35，0.23），I2=60.5%，P=0.681]，见图3。同样，使用加热加湿的CO2也未改善术后当天、术后1天和术后2天每日吗啡使用剂量[术后当天SMD =-0.15（-0.36，0.06），I2=41.8%，P=0.152；术后1天SMD =-0.18（-0.39，0.03），I2=24.3%，P=0.090；术 后2天SMD =-0.10（-0.27，0.07），I2=0.0%，P=0.234]，见图4。

2.3 术中术后患者体温

10项研究报告了术中术后患者体温[5-7，9-11，13-15，20]情况。妇科腹腔镜手术过程中，使用加热加湿的CO2时患者身体核心温度明显高于标准室温干燥气体[SMD = 0.27（0.09，0.46），I2= 13.4%，P=0.004]，但是术后身体核心温度差异无明显统计学意义[SMD = 0.44（-0.22，1.10），I2= 90.7%，P=0.189]，见图5。

2.4 麻醉恢复时间和住院天数

共9项研究报告了麻醉恢复时间[4，6-7，10-12，14，17，20]， 9项研究报告了住院天数[5-6，8-9，12-13，15，17，20]。妇科腹腔镜手术中使用加热加湿的CO2时术后麻醉恢复时间和住院天数与标准室温干燥气体相比，差异无统计学意义[麻醉恢复时间SMD =-0.22（-0.47，0.04），I2=55.5%，P=0.094；住院天数SMD =-0.05（-0.24，0.14），I2=11.7%，P=0.622]，见图6。

2.5 术中情况

有15项研究报告手术过程中相关情况[4-8，10-18，20]。妇科腹腔镜手术中使用加热加湿的CO2时手术时间、内镜镜头起雾和气体消耗体积与标准室温干燥气体相比，差异无统计学意义[手术时间SMD =0.01（-0.23，0.25），I2=65.5%，P=0.917；内镜镜头起雾SMD = 0.28（-0.06，0.61），I2=65.4%，P=0.105；气体消耗体积SMD =0.15（-0.31，0.01），I2=63.7%，P=0.072]，见图7。

图3 妇科腹腔镜加热加湿气体较标准室温干燥气体术后腹痛森林图Fig.3 Forest plot comparison for pain scores between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

图4 妇科腹腔镜加热加湿气体较标准室温干燥气体术后吗啡使用情况森林图Fig.4 Forest plot comparison for morphine use between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

图5 妇科腹腔镜加热加湿气体较标准室温干燥气体术中术后体温森林图Fig.5 Forest plot comparison for temperature between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

图6 妇科腹腔镜加热加湿气体较标准室温干燥气体麻醉恢复时间、住院天数温森林图Fig.6 Forest plot comparison for recovery room

图7 妇科腹腔镜加热加湿气体较标准室温干燥气体手术时间、内镜镜头起雾和气体消耗体积森林图Fig.7 Forest plot comparison for procedure duration

3 讨论

本项研究通过分析发现妇科腹腔镜手术中使用加热加湿的CO2气体可以减少术后当天疼痛和提高术中身体核心温度。SAMMOUR等[21]研究发现，使用加热加湿的CO2气体建立气腹可以减少术后疼痛，特别是可以减少术后镇痛药物的使用剂量，而BIRCH等[22]分析发现加热加湿的CO2气体并不会使患者在术后疼痛方面受益。

热量的损失可以通过辐射、对流、传导以及通过机体表面和呼吸道进行热量蒸发。腹部手术期间的热量损失可能跟皮肤暴露于周围环境中、腹腔冲洗或静脉输液、吸入未加热的麻醉气体以及手术创口周围热量蒸发有关。除上述因素外，手术时间过长也可增加围手术期体温降低的风险。目前，国外开腹和腹腔镜手术中常使用外部增温毯防止术中热量散失。腹腔镜气腹常常由室温（20～21℃）气体灌注并保持，手术时间过长后易导致患者体温降低。SAJID等[23]研究发现加热加湿的气体灌注可以防止腹腔镜手术过程中体温降低。在本项分析中强调了研究之间显著的异质性差异，有关加热加湿气腹对腹腔镜手术患者核心温度的影响需要更多的研究来证实。并且，国外研究中增温毯的使用也会影响加热加湿气腹在维持患者核心体温方面的作用。

延长腹腔镜手术时间，当超过3 h时，手术需要消耗的气体体积明显增加，同时也显著增加了患者低体温的风险。防止术中患者低体温是降低术中和术后并发症发生的重要方法之一。术后低钾血症、凝血障碍和氧耗增加等常常与术中低体温有关。另外，防止术中低体温也可以减少伤口感染的概率，缩短术后住院日期，以及减少术中出血量[24]。但是，需要更高质量的试验来进一步评估术中维持患者核心温度在防止并发症中的作用。

本项分析中引入的妇科腹腔镜手术患者，无论其具体手术是何种类型，其住院时间均偏短。Meta分析发现，相较于标准室温干燥气体，加热加湿CO2气体对妇科腹腔镜手术患者住院时间的影响差异无统计学意义，腹腔镜手术过程中使用加热加湿CO2气体并不会缩短患者术后恢复的时间。

妇科腹腔镜手术过程中内镜镜头起雾是影响手术视野主要因素之一，手术视野的模糊或缺失严重影响术者操作。影响镜头起雾的主要因素是气腹的温度和湿度。有学者提出提高气腹温度和湿度可以防止镜头起雾，能更好地暴露手术视野，特别是在较长时间的腹腔镜手术过程中。并且，许多减少腹腔镜镜头起雾的技术理论都是基于气腹温度。但是，在本项分析中，并没有得出加热加湿气体可以减少镜头起雾的结论。

有关加热加湿CO2气腹的研究很多，但是研究结论并不统一。本研究综合分析全球范围内妇科腹腔镜加热加湿CO2气腹相关文献，评估其对腹腔镜术中和术后的影响。加热加湿CO2气腹可以减少患者术后当天疼痛，也可以防止患者术中低体温的出现，特别是在手术时间较短时。加热加湿CO2气腹对妇科腹腔镜患者术后住院时间以及术中镜头起雾等方面并没有显示出明显的优势。到目前为止，并没有研究来证实在腹腔镜手术过程中加热加湿CO2气腹是否对患者腹膜组织存在影响。有动物实验表明，加热加湿CO2气腹确实可以减少腹膜干燥的发生[25]。并且有学者提出，加热加湿的CO2气腹可以部分修复腹膜对微生物和癌细胞的屏障作用[26]，从而在腹膜炎和癌症的治疗中获益。目前，仍需要更多的研究进一步评估加热加湿的CO2气腹的真实作用，特别是在较长手术时间后，术后并发症高风险的病例中。

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（吴静 编辑）

Intraoperative and postoperative impact of CO2temperature and humidity to gynecologic laparoscopic surgery: a meta-analysis

Jin Wang, Xi-guang Mao(Department of Obstetrics and Gynecology, the Aff i liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of warmed and humidi fi ed CO2on the gynecological laparoscopic operation.MethodsWe searched keywords related to gynecological laparoscopic and CO2pneumoperitoneum temperature and humidity on Pubmed and Wanfang database, then analyze the postoperative pain, analgesic consumption, core temperature, operation time, length of hospital stay.Results17 publications included into the meta analysis after screening. Compared with the standard laparoscopy, warmed and humidified CO2can reduce postoperative pain and prevent intraoperative hypothermia. No significant difference in postoperative analgesic consumption, postoperative core temperature, duration of recovery and hospital stay, endoscope lens fog and operation time.ConclusionsOnly few beneficial effects on postoperative pain and core temperature have been identi fi ed in this meta-analysis, though more studies are probably needed to study the real impact of warmed and humidi fi ed CO2for laparoscopic procedures.

gynecologic laparoscopic surgery; temperature; humidity; carbon dioxide; pain; hypothermia

R713

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.009

1007-1989（2017）04-0049-08

2016-09-29

毛熙光，E-mail：MXG6639@163.com；Tel：028-83755502