111例胃Dieulafoy病出血临床特征及再出血危险因素分析

王强，龙顺华，胡薇潇，舒徐，李弼民，廖旺娣，蓝桂莲，朱萱，吕农华，陈幼祥

（南昌大学第一附属医院 消化内科，江西 南昌 330006）

111例胃Dieulafoy病出血临床特征及再出血危险因素分析

王强，龙顺华，胡薇潇，舒徐，李弼民，廖旺娣，蓝桂莲，朱萱，吕农华，陈幼祥

（南昌大学第一附属医院 消化内科，江西 南昌 330006）

目的Dieulafoy病是一种较少见的上消化道出血性疾病，该研究目的是认识胃Dieulafoy病临床特点及Dieulafoy病经治疗后再次出血的风险因素。方法回顾性研究2009年1月－2016年6月于南昌大学第一附属医院消化内镜中心经胃镜确诊为胃Dieulafoy病出血患者，分析患者的临床资料、内镜下特点及再出血危险因素。结果在111例患者中，男97例（87.4%）；发病部位主要好发于胃底及高位胃体53例（47.7%），按Forrest分级主要为Ⅰ期52例（46.8%）及Ⅱ期58例（52.3%）；主要以内镜联合药物治疗为主101例（91.0%），内镜治疗方法止血成功率为84.2%，单种内镜、两种内镜、三种内镜治疗方法的止血率分别为85.0%、84.8%、75.0%。对于101例行内镜联合药物治疗患者，胃底及高位胃体、中低位胃体、胃窦的止血成功率分别为83.7%、82.1%、88.9%。在111例上述观察指标中，年龄（P=0.002）和输血（P=0.004）在单因素分析中是再出血危险因素；在101例均已行内镜处理的Dieulafoy病出血的患者中，Logistic回归多因素分析，表明输血（P=0.018，OR^=37.77，95%CI=1.86～766.47）为经治疗后再出血独立的危险因素。结论内镜治疗是一种有效的治疗方法，输血为经治疗后再出血独立的危险因素，各种内镜治疗方法无明显差异，出血部位不同在经治疗后再出血组与非再出血组间无明显差异。

Dieulafoy病；临床特征；内镜；再出血；危险因素

Dieulafoy病又叫杜氏溃疡，即消化道黏膜恒径小动脉破裂出血，临床表现以突发性消化道大出血为主，潜在危及生命的急性消化道出血的少见病。该病病灶隐匿[1]，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[2]。本文回顾性研究2009年1月-2016年6月于南昌大学第一附属医院消化内镜中心经胃镜确诊为胃Dieulafoy病出血的111例患者，分析其临床特点，并且分析Dieulafoy病经治疗后再出血的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年1月-2016年6月本院治疗的111例Dieulafoy病出血患者为研究对象，按治疗后是否再出血将其随机分为两组。在纳入研究中的111例患者中，男97例（87.4%），年龄16～90岁，平均（51.78± 17.53）岁；女14例（12.6%），年龄36～90岁，平均年龄（68.29±16.24）岁。再出血组20例，男19例，女1例，年龄43～81岁，平均（61.45±9.32）岁。未再出血组91例，男78例，女13例，年龄16～90岁，平均（52.20±19.21）岁。111例均表现有呕血或便血，其中入院时合并失血性休克的有19例。

1.2 Dieulafoy病诊断标准及内镜下特征

Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常黏膜或微小黏膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常黏膜或微小黏膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常黏膜或微小黏膜缺损中附着点状的新鲜血凝[3]。

Dieulafoy病内镜下特征：按Forrest分级[4]分为Ⅰa（活动性喷血），Ⅰb（活动性渗血），Ⅱa（血管显露），Ⅱb（附着血凝块），Ⅱc（黑色基底），Ⅲ（基底洁净）。

1.3 观察项目

比较两组的年龄、性别、有无非甾体类抗炎药或抗凝剂、伴随疾病、药物治疗方式、吸烟、饮酒、输血、入院血红蛋白水平、入院收缩压、心率、出血次数、有无内镜干预、内镜干预时间、Forrest分级、出血部位、内镜止血方法、治疗前Rockall评分及Blatchford评分等指标。

1.4 再出血定义

①反复呕血或便血次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理数据，Mann-Whitney检验用于比较等级变量的值，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析，χ2检验分析单因素，Logistic回归分析多因素，分析再出血的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病特点

病变部位：残胃Dieulafoy病为17例（15.3%），胃Dieulafoy病94例（84.7%）[胃底及高位胃体53例（47.7%），中低位胃体为31例（27.9%），胃窦为10例（9.0%）]。内镜下特征：按Forrest分级，Ⅰa22例，Ⅰb30例，Ⅱa29例，Ⅱb28例，Ⅱc1例，Ⅲ 1例。109例（98.2%）通过内镜及时发现出血部位，内镜下特征主要为活动性喷血、活动性渗血、血管显露、附着血凝块，Ⅱc（黑色基底）1例，Ⅲ（基底洁净）1例，内镜下操作时无出血，结合临床诊断胃Dieulafoy。92例入院时无休克，其中12例（13.0%）发生再出血，19例入院时有休克，其中8例（42.1%）发生再出血。有无内镜干预、内镜干预时间、Forrest分级和出血部位，在再出血组与非再出血组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 治疗方式

10例单纯行药物治疗，其中4例（40.0%）发生再出血，101例行内镜联合药物治疗，其中16例（15.8%）发生再出血。101例行内镜联合药物治疗内镜下止血方法：硬化剂（38例）、钛夹（12例）、套扎（5例）、肾上腺素（4例）、热活检（1例）、硬化剂+肾上腺素（10例）、钛夹+肾上腺素（11例）、钛夹+硬化剂（6例）、肾上腺素+热活检（3例）、钛夹+热活检（2例）、套扎+硬化剂（1例）、钛夹+肾上腺素+硬化剂（5例）、肾上腺素+套扎+硬化剂（3例），见表2。内镜治疗方法止血成功率为84.2%，单种内镜治疗方法的止血率85.0%，其中硬化剂、钛夹、套扎、肾上腺素、热活检分别为84.2%、 91.7%、100.0%、50.0%、100.0%；两种内镜方法止血率为84.8%，其中硬化剂+肾上腺素、钛夹+肾上腺素、钛夹+硬化剂、肾上腺素+热活检、钛夹+热活检、套扎+硬化剂分别为70.0%、100.0%、66.7%、100.0%、100.0%、100.0%；三种内镜方法止血率为75.0%，其中钛夹+肾上腺素+硬化剂、肾上腺素+套扎+硬化剂分别为100.0%、33.3%。一种内镜治疗与二种或三种内镜治疗、一种内镜治疗方法中硬化剂与非硬化剂、两种内镜治疗方法中钛夹联合肾上腺素与非钛夹联合肾上腺素经过χ2检验比较得出P值分别为0.779、1.000、0.143，所以在Dieulafoy病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异（均P＞0.05）。

表1 再出血组与非再出血组内镜特点Table 1 The endoscopic features of rebleeding and non-rebleeding group

表2 101例患者内镜止血方法 例（%）Table 2 Endoscopic hemostasis in 101 patientsn（%）

2.3 出血部位

在101例行内镜联合药物治疗患者中，病变部位：残胃Dieulafoy病为15例（14.9%），胃Dieulafoy病86例（85.1%）[胃底及高位胃体49例（48.5%），中低位胃体为28例（27.7%），胃窦为9例（8.9%）]。胃底及高位胃体与非胃底及高位胃体经过χ2检验比较得出P值为0.786，所以在Dieulafoy病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异（P＞0.05）。对于101例行内镜联合药物治疗患者，出血部位不同内镜止血成功率：胃底及高位胃体的止血率为83.7%，中低位胃体止血率为82.1%，胃窦的止血率为88.9%，吻合口的止血率为86.7%。

20例再出血患者中，14例再次行内镜联合药物治疗（2例死亡），4例单纯行药物治疗（1例死亡），2例转外科手术；总共3例死亡，病死率为2.7%。再出血形式：12例呕血，2例便血，3例黑便，2例行内镜检查发现，1例呕血且便血，主要形式为呕血、便血（75.0%）。

2.4 Dieulafoy病经治疗后再出血的相关因素

如表3所示，对于性别、有无非甾体类抗炎药或抗凝剂、伴随疾病、药物治疗方式、吸烟、饮酒、入院血红蛋白水平、入院收缩压、心率、出血次数在Dieulafoy病出血治疗后再出血与非再出血两组间无明显差异；然而，年龄（P=0.002）、输血（P=0.004）在两组间比较差异有统计学意义。在101例均已行内镜处理的Dieulafoy病出血的患者中，对性别、有无非甾体类抗炎药或抗凝剂、伴随疾病、药物治疗方式、入院血红蛋白水平、入院收缩压、Forrest分级、出血部位和内镜止血方法等因素进行Logistic回归分析，得出输血为经治疗后再出血独立的危险因素。

2.5 Rockall评分及Blatchford评分预测Dieulafoy病再出血

Rockall评分系统评估再出血率的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.445（95%CI=0.31～0.58，P＞0.05），Blatchford评分系统为0.405（95%CI= 0.26～0.55，P＞0.05）。见附图。

表3 Dieulafoy病经治疗后再出血的相关因素Table 3 Related factors of rebleeding after treatment of Dieulafoy disease

附图 Rockall评分系统和Blatchford评分系统对再出血的预测Attached fig. Prediction of rebleeding by Rockall scoring system and Blatchford scoring system

3 讨论

本研究发现Dieulafoy病好发于男性（女性∶男性=1∶6），类似于其他研究结果[6-7]；其中胃底及高位胃体53例（47.7%），中低位胃体为31例（27.9%），胃窦为10例（9.0%）、残胃为17例（15.3%）。有许多文献报道了成功止血的内镜治疗方式：注射硬化剂[8-9]、热凝固[10]、套扎术[11]以及金属钛夹[12]等。本研究中，主要方式是注射硬化剂、钛夹、钛夹联和肾上腺素、肾上腺素联合硬化剂，总共71例，占全部的70.3%，其中单一注射硬化剂38例（37.6%），单一注射钛夹12例（11.9%），钛夹联合肾上腺素11例（10.9%），肾上腺素联合硬化剂10例（9.9%）。单种内镜、两种内镜、三种内镜治疗的患者中内镜特征（Ia+Ib）比例分别为40.0%、63.6%和75.0%，所以需要用三种内镜治疗方法的Dieulafoy病患者病情较重。本研究中，单种内镜、两种内镜、三种内镜治疗方法的止血率分别为85.0%、84.8%和75.0%，单种内镜与两种内镜治疗止血成功率差不多，高于三种内镜治疗止血率，考虑与三种内镜治疗方法的患者病情重有一定联系。

在Dieulafoy病出血后再出血与非再出血两组间，有报道内镜止血方法（单一注射肾上腺素）、Forrest分级（活动性喷血）有统计学意义[13]；有报道使用非甾体抗炎药或抗凝剂是Dieulafoy病出血后再出血的危险因素[14]；本研究中，发现年龄（P=0.002）、输血（P=0.004）在Dieulafoy病出血后再出血与非再出血两组间比较差异有统计学意义，而性别、有无非甾体类抗炎药或抗凝剂、伴随疾病、药物治疗方式、吸烟、饮酒、入院血红蛋白水平、入院收缩压、心率、出血次数、有无内镜干预、内镜干预时间、Forrest分级、出血部位和内镜止血方法在两组间比较差异无统计学意义。在101例均已行内镜处理的Dieulafoy病出血的患者进行多因素分析中，得出输血（P=0.018）为经治疗后再出血独立的危险因素，考虑输血后再出血可能与患者本身动脉性出血、血管压力大、容量纠正后易再出血，而与入院血红蛋白水平、入院收缩压、心率及出血次数无关，考虑可能与患者入院时存在血液浓缩、容量不足有关。在上消化道出血患者中，有的文献[15]报道Rockall评分系统是一种有效的方法来预测再出血，其ROC曲线面积为0.788（95%CI= 0.73～0.85，P=0.001），指导临床管理患者起到很大的作用；有些文献报道Blatchford评分系统优于Rockall评分系统预测上消化道再出血，其ROC曲线面积分别为AUC 0.71＞0.64[16]，0.81＞0.69[17]。而本研究中Rockall评分系统评估再出血率的AUC为0.445（P＞0.05），Blatchford评分系统为0.405（P＞0.05），两者均不能用来预测Dieulafoy病出血后再出血。

本研究存在一些缺陷：①样本量较少，回顾性研究，会产生回顾性偏倚，所获得的数据均是从病例所得，而病例是不同的人采集的，或多或少存在一些误差；②所收集的病例仅仅来自南昌大学第一附属医院，不能代表本地区发病情况。尽管这些限制，本研究对Dieulafoy病的临床特征分析及经治疗后再出血危险因素有一定的帮助。

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（吴静 编辑）

Clinical characteristics of gastric Dieulafoy’s lesion and risk factors for rebleeding of 111 patients

Qiang Wang, Shun-hua Long, Wei-xiao Hu, Xu Shu, Bi-min Li, Wang-di Liao, Gui-lian Lan, Xuan Zhu, Nong-hua Lü, You-xiang Chen
(Department of Digestive Medicine, the First Aff i liated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

ObjectiveDieulafoy’s lesion is a rare cause of upper gastrointestinal bleeding. The purpose of this study was to recognize the clinical characteristics of gastric Dieulafoy and to identify possible predictive factors of rebleeding.MethodsRetrospective study of patients with gastrointestinal bleeding secondary to Dieulafoy’s lesion from January 2009 to June 2016. We analyzed the clinical data and endoscopic findings and the correlated with rebleeding risk factors with Dieulafoy’s lesion.Results111 patients were included in the study, 97 (87.4%) patients were male; the most common location of the bleeding lesions were Proximal stomach of 53 cases (47.7%); According to the Forrest type, 46.8% of the cases were arterial (spurting), 52.3% of the cases were arterial (oozing), there were 101 (91.0%) patients treated by endoscopic combined drug therapy. The success rate of Endoscopic hemostatic treatment was 84.2%, endoscopic hemostatic treatment success rate was as follows: single endoscopic, 85.0%; two endoscopic, 84.8%; three endoscopic, 75.0%. The hemostatic treatment success rate of 101 patients with endoscopic combined drug was as follows: Proximal stomach, 83.7%; mid-stomach, 82.1%; and distal stomach, 88.9%. Age(P= 0.002) and blood transfusion (P= 0.004) were risk factors for rebleeding in the study. Blood transfusion was associated with a higher recurrence rate for bleeding (P= 0.018, OR^ =37.77, 95% CI = 1.86～766.47) for 101 patients with endoscopic in combination with drug.ConclusionEndoscopic therapy is effective for treating Dieulafoy’s lesion. The blood transfusion was associated with a high rate of bleeding recurrence. There were no significant differences between the rebleeding and non-rebleeding groups with respect to bleeding location or hemostatic methods.

dieulafoy’s lesion; clinical characteristics; endoscopy; rebleeding; risk factors

R573

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.008

1007-1989（2017）04-0043-06

2016-08-29

陈幼祥，E-mail：chenyx102@126.com；Tel：13879169980