数字化成形三维钛网颞肌外修补术在颅骨缺损治疗中的应用

黄常坚+韦朝霞+岑远光+江南凯+李荣卓+袁洁锋+谢盈+李庆禄

【摘要】目的探讨数字化成形三维钛网颞肌外修补术在颅骨缺损治疗中的临床应用价值。方法选择2012年4月～2015年4月收治并进行数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术的38例患者，与2007年7月～2012年3月采用颞肌下修补颅骨缺损术的36例患者的临床资料进行比较。结果颞肌外组病人手术时间、术中出血量、总引流量、留置引流管天数均少于颞肌下组（P<0.001），皮下积液发生率低于颞肌下组（P<0.05），术后外观满意度高于颞肌下组（P<0.01），局部疼痛发生率、颅骨缺损综合征好转率两组比较无统计学意义（P>0.05）。结论数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术手术时间短，创伤小，术中、术后出血少，对颞肌损伤、脑组织干扰小，外观满意，总体效果优于颞肌下修补术。

【关键词】颅骨缺损；数字化成形钛网修补；颞肌外

中图分类号：R651.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.010

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of digital threedimensional titanium mesh repair in the treatment of skull defect.Methods38 cases of skull defect admitted to hospital and underwent digital threedimensional titanium mesh repair from April，2012 to April，2015 were selected to this study.And their clinical data were compared to clinical data of 36 cases who underwent repair of skull defect under temporal muscle from July，2007 to March，2012.ResultsOperation time，bleeding volume，total drainage volume，and the numbers of days of indwelling drainage tube in the external temporal muscle group were all less than those of the subtemporal muscle group（P<0.001），incidence rate of subcutaneous hydrops was lower than that in the subtemporal muscle group（P<0.05），and postoperative appearance satisfaction was higher than that of the subtemporal muscle group（P<0.01）.Difference of local pain incidence and improvement rate of skull defect syndrome was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionThe digital forming titanium mesh repair with external temporal muscle for skull defect has obvious advantages like short operative time，less trauma，less intraoperative and postoperative bleeding.In addition，it has little disturbance in temporal muscle injury and brain tissue with satisfactory appearance，the overall effect was better than that of repair of skull defect under temporal muscle.

【Key words】skull defect；digital shaping titanium mesh；external temporal muscle

在神經外科中去骨瓣减压作为控制颅内高压直接而有效的措施，常常在其他降颅压措施效果不佳时被采用，因而颅骨缺损在神经外科较为常见，部分患者在康复期开始可能会由于颅骨缺损而出现继发癫痫、脑部受伤、颅骨缺损综合征、外观异常、心理障碍等，通常需要进行颅骨修补。我科2012年4月～2015年4月收治颅骨缺损患者38例，均进行数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术，并与2007年7月～2012年3月采用手工塑形钛网颞肌下修补颅骨缺损术的36例患者进行比较，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法1.1临床资料入选标准：（1）均为我科住院的患者；（2）有明确颅骨修补指征；（3）术前检查无手术禁忌证。排除标准：（1）失访患者；（2）存在手术禁忌者；（3）缺损区域与颞肌无关。本组患者男49例，女25例；年龄最大74岁，最小15岁，平均年龄40.9岁，颅骨缺损面积6 cm×8 cm～12 cm×15 cm。颅骨缺损原因：颅脑损伤术后39例，脑出血术后18例，大面积脑梗死并脑疝术后6例，颅骨粉碎性骨折术后8例，颅骨肿瘤术后3例。缺损时间51～198天，平均94.05天。其中我科自2012年4月～2015年4月收治颅骨缺损患者38例，均进行数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术（颞肌外组），另外36例为2007年7月～2012年3月采用手工塑形钛网颞肌下修补颅骨缺损术的患者（颞肌下组）。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法颞肌外组患者术前均行颅骨CT薄层扫描（层厚1.25 mm）并行三维重建，由厂家按扫描数据制作三维钛网，行颞肌外修补者预留颞肌位置。手术在全麻下进行，依原手术切口入路，颞肌外修补者自帽状腱膜下间隙于颞肌外分离皮瓣，保留颞肌根部，将数字化成形的三维钛网于颞肌外覆盖骨窗，于颞肌浅筋膜悬吊2～3针固定在钛网上。颞肌下组自颞肌下与硬膜或假膜间隙分离形成皮肌瓣，将手工塑形的三维钛网于颞肌下覆盖骨窗。两组患者的钛网均用钛钉固定，分层缝合头皮，皮下留置引流管。围手术期常规预防感染等治疗，术后适时拔除引流管，术后10～14天拆线，随访6～12个月。

1.3观察指标统计两组病人手术时间、术中出血量、术后颅内出血率、总引流量、留置引流管天数、皮下积液发生率、局部疼痛发生率、颅骨缺损综合征好转率、术后外观满意度。

1.4统计学方法计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本均数t检验，计数资料和率的比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。所收集数据应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。

2结果74例患者中，皮下积液6例，局部疼痛9例，无术后切口感染及颅内出血，无植入材料排斥反应及切口裂开钛网外露现象。经统计学比较，颞肌外组患者手术时间、术中出血量、总引流量、留置引流管天数均少于颞肌下组（P<0.001）。见表2。 皮下积液发生率低于颞肌下组（P<0.05），术后外观满意度高于颞肌下组（P<0.01），局部疼痛发生率、颅骨缺损综合征好转率两组比较无统计学意义（P>0.05）。见表3、表4。

3讨论颅骨缺损修补术是神经外科常见的手术之一，但对于颅骨修补的方式，还存在一定的争议，本文就此进行讨论。

3.1手术方式比较目前，对于额颞顶部的颅骨缺损主要有颞肌外和颞肌下修补两种手术方式。以前惯用的自身颅骨和硅胶均由于厚度的问题，使得颅骨修补一直是在颞肌下进行，因而在钛网作为修补材料应用的早期，这种手术方式一直沿用下来，但后来发现去大骨瓣后术侧的颞肌多有不同程度萎缩，在钛网下方去除颅骨后的空腔完全可能容纳颞肌，随之颞肌外修补颅骨的方法也开始在临床上应用，国内对这两种修补方法也进行了相关研究，但对于术式的优劣并无统一意见[1～4]，具体原因有以下几个方面：（1）由于颞肌下颅骨修补术需将颞肌和硬膜或在脑表面形成的“假膜”层完全剥离，所以除非第一次手术中已进行硬膜扩容修补，否则在分离过程中极易分破“假膜”而发生脑脊液漏甚至颅内出血[5]。有时为了避免分破硬膜，需将一薄层颞肌分离出构成脑膜的一部分，势必对颞肌造成损伤，影响日后颞肌的咬合力。（2）在分离颞肌的过程中由于缺乏原有的解剖间隙，所以损伤大，出血多，对颞肌造成了二次损伤，这是术后颞肌萎缩的原因之一。（3）分离过程中不可避免对硬膜及与硬膜粘连的皮层产生一定的牵拉，这可能导致脑组织损伤并可能出现颅内出血及脑水肿[5]。（4）术后附着于钛网外面的颞肌的丝线点状固定并不能给颞肌以有效的附着点而逐渐出现废用性萎缩，从而导致患者术后出现外观不良，咬合乏力等。（5）如果第一次手术未修补硬膜，则颞肌将直接和皮层接触，类似于烟雾病的颞肌贴敷手术，颞肌的新生血管参与皮层的供血，剥离颞肌将导致该区域脑组织缺血缺氧，从而引发术后神经功能缺损或癫痫等。（6）由于颞肌下的钛网与脑表面直接接触，在太阳直射下可能会将热传导至皮层造成损伤。（7）颞肌外置于钛网外侧引起头皮缝合时张力过大，导致伤口不愈，钛网外露。本组中有1例患者出现拆线后局部伤口裂开，钛网外露，考虑为切口缝合张力过大，后经转皮瓣修复切口后治愈。对于颞肌外修补颅骨缺损，有学者提出质疑，认为颞肌外修补在颞骨底部遗留缺损，不能达到解剖上的复位[1]，但我们认为局部遗留的缺损很小，而缺损与颅骨缺损并不在同一平面上，且在这个缺损内有颞肌根部通过，因此不会出现平时我们所看到的颅骨缺损在平卧时局部外膨，站立时塌陷的现象，遗留的缺损并不会随体位的变化而引起颅内压的相应改变。本组患者随访结果显示：两组颅骨缺损综合征好转率比较无明显差异。对于颞肌外修补颅骨缺损，由于本研究去骨瓣减压手术绝大部分均为急诊手术，本组急诊手术占95.9%（71/74），所以开颅时大多采用简单快捷的皮肌瓣，头皮的帽状腱膜下间隙得以保留，在进行颞肌外修补时，从该生理间隙进行分离，解剖层次清楚，出血少，时间短[6]。本研究结果显示，颞肌外组手术时间、术中出血量明显少于颞肌下组（P<0.001），与相关研究结果基本一致。但从该间隙分离时有可能导致面神经额支损伤，如按翼点入路分离皮瓣可减少此并发症的发生率。另外从该间隙进行分离，由于血管少，出血少，术中很少用双极电凝止血，减少了热损伤对头皮和颞肌的损伤，所以术后创腔的渗出明显减少。本研究中颞肌外组术后创腔的总引流量和引流管留置天数亦明显少于颞肌下组，脑脊漏及皮层损伤的发生率也远低于颞肌下分离，避免了对于颞肌供应皮层的新生血管的破坏，减少术后癫痫的发生率。但在颞肌外行颅骨修补有皮瓣分离过薄导致穿孔的可能，尤其在皮瓣根部，如果分离过薄可能导致皮瓣的整体血供发生障碍，所以分离皮瓣必须严格紧贴颞肌表面进行，以减少对皮瓣的血供产生影响。本研究中两组患者均未出现皮瓣坏死。另外应注意的是，在进行钛网三维塑形时，必须要求厂家按CT扫描中颞肌的容积预留颞肌空间，否则术后会出现颞肌受卡压、缺血及影响张口等现象。但有时在颞肌区的塑形仍会有微小的偏差，所以必要时尚需在术中根据颞肌情况进行人工微调，但费时不多，并不影响手术进程。

3.2修补材料的选择在修补材料的选择上，由于钛网具有强度大，质轻，生物相容性及抗磁性好，术后利于网上下组织贯穿生长等特点，是目前较理想的颅骨修补材料[7]。传统颅骨修补采用手工对钛网进行塑形，难以还原原缺损区的生理曲度，尤其在额骨颧突、眶上缘、颞窝、顶结节等部位塑形困难，造成颅骨修补后左右不对称，甚至在术侧呈现“刀削样”外观。本研究中颞肌下组有18例患者出现上述情形。目前国内外多采用数字化三维成形的钛网进行颅骨修补，患者进行头部CT薄层扫描后将所获取的数据进行三维重建，然后将三維重建数据进行处理后传输到塑形机，并对修复体进行个体化塑形，使颅骨修补准确达到生理解剖形态上的修复，尤其在额骨颧突、眶上缘、顶结节上的修复可以达到满意的塑形效果。该技术能立体、详尽、精确地显示颅骨缺损区及周围的解剖结构，其病体模型的再现程度与实体解剖学的精度非常接近，与采用手工塑形钛网颞肌下修补颅骨缺损相比，能明显提高患者术后外观的满意度，且数字化成形的钛网在颞肌外修补术中，仅部分需对颞肌根部的位置进行微调，可以缩短麻醉及手术时间，减少创面及修复体暴露时间，从而减少术后皮下积液及感染的发生率，提高医疗安全性。

综上所述，数字化成形钛网颞肌外修补颅骨缺损术手术时间短，创伤小，术中、术后出血少，塑形满意。相对于钛网手工塑形颞肌下修补术而言，操作相对简单，安全，更容易为基层医院及低年资神经外科医师所掌握，值得推广，但应该选择合适的病例进行。行颞肌外修补颅骨缺损术时，头皮菲薄者术后可能容易出现钛网外露，颞肌过发达者术后可能出现占位效应，这种情况下，可能选择颞肌下修补更为合适，但如何能在术前进行精准的评估，随着医学大数据的出现，应该会出现更为客观的标准。参考文献[1]魏俊，董伟，何贵山.颞肌下、颞肌外钛网修补额颞部颅骨缺损的体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（4）：241242.

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[3]秦德广，黄文勇，杨灵，等.颞肌下与颞肌外两种术式修补额颞顶部颅骨缺损的远期效果比较[J].广东医学，2015，36（10）：15481551.

[4]赵亚群，周敬安，刘广涛. 75例颅骨缺损患者个性化颅骨修补术的临床疗效分析[J].解放军医学杂志，2006，31（4）：354355.

[5]彭智，刘彦廷，肖宁，等.钛网修补额颞区颅骨缺损术式效果比较[J].实用临床医学，2011，12（1）：3032.

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[7]霍永强，廖振南，张济源.数字化成型个体化钛网在外伤性额颞顶部大面积颅骨缺损修补中的应用[J].右江医学，2012，40（4）：515516.

（2016-08-13修回日期：2016-10-23）

（编辑：潘明志）