个体化系统营养干预在食管癌放疗病人护理中的应用效果观察

蔡晓娟，陆 雁，张兰凤，孟 云，姜凤梅，倪 峰



个体化系统营养干预在食管癌放疗病人护理中的应用效果观察

蔡晓娟，陆 雁，张兰凤，孟 云，姜凤梅，倪 峰

[目的]探讨个体化系统营养干预对食管癌放疗病人的影响。[方法]将100例新入院食管癌病人随机分为观察组和对照组各50例，入院后均行放疗，观察组全程实施个体化系统营养干预，对照组按食管癌放疗护理常规进行饮食护理，比较两组病人在放疗不同阶段营养指标和放射性食管炎发生情况。[结果]放疗至20 Gy时，观察组营养指标血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)明显高于对照组(P<0.01或P<0.05)；放疗至40 Gy、60 Gy时观察组体重(BW)、体质指数(BMI)、血清白蛋白(ALB)，Hb，PA，TRF均明显高于对照组(P<0.01或P<0.05)，且观察组放射性食管炎发生程度明显低于对照组(P<0.01)。[结论]个体化系统营养干预能有效改善食管癌放疗病人的营养指标，降低放射性食管炎的发生率。

食管癌；放疗；个体化；营养干预；营养指标；放射性食管炎

我国是食管癌发病率较高的国家，放疗是食管癌重要的治疗手段之一。食管癌病人因吞咽困难和癌肿本身的消耗，表现出不同程度的营养不足，接受放射治疗后可能会加剧营养不良的发生[1]。营养不良可导致各种抗癌治疗并发症和死亡率的增加，同时对抗癌治疗的反应下降[2]。因此，预防和处理食管癌放疗病人的营养不良，对促进病人顺利康复具有积极意义。本研究对食管癌放疗病人实施个体化系统营养干预，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2014年10月收治的食管癌初诊病人100例，随机收治到两个病区，分为观察组和对照组各50例。纳入标准：①经病理学诊断明确；②首次接受根治性放疗；③病人进食半流质通畅；④年龄40岁～70岁；⑤小学以上文化程度，交流正常；⑥卡氏评分(KPS)评分≥70分；⑦病人知情、自愿参加研究。排除标准：①食管癌治疗后复发病人；②严重内分泌和代谢性疾病；③中途退出研究病人。对照组：男33例，女17例；年龄44岁～70岁(59.4岁±7.8岁)；小学15例，初中28例，高中及以上7例；临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期37例，Ⅲ期7例。观察组：男35例，女15例；年龄46岁～70岁(57.9岁±8.6岁)；小学12例，初中30例，高中及以上8例；临床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期35例，Ⅲ期11例。两组病人年龄、性别、文化程度、肿瘤临床分期、KPS评分等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 放疗方法 两组均行三维适形调强放疗，每次2 Gy，每周5次，总剂量60 Gy～66 Gy。

1.3 营养干预方法 对照组由责任护士根据《食管癌放疗护理常规》进行饮食护理，必要时遵医嘱给予营养支持。观察组实施个体化系统营养干预，具体如下。

1.3.1 评估和教育 责任护士在病人入院48 h内完成营养风险筛查(NRS2002)；评估病人饮食习惯；利用图片或食物模型介绍平衡膳食宝塔；介绍饮食制备方法；发放《食管癌放疗营养教育手册》。

1.3.2 个体化系统营养干预 责任护士每周对病人进行营养风险筛查。营养风险筛查总评分<3分，表明病人暂时没有营养风险，指导家属根据病人进食通畅度，参照平衡膳食宝塔自行制作软质、半流质或流质饮食或在病人食堂订餐。营养风险筛查总评分≥3分，表明病人存在营养风险，立即给予营养干预。责任护士联系营养科，根据病人所需能量结合饮食喜好提供个体化营养餐，总能量按非卧床恶性肿瘤病人能量需求公式计算：基础代谢能量消耗(BEE)(25～30) kcal×1.2(应激系数)×1.3(活动系数)[3](1 kcal=4.18 kJ)。教会病人或家属记录每日摄入饮食清单，营养科将饮食清单信息应用营养软件(中西医结合营养治疗计算机专家系统)进行分析，计算病人摄入的能量及营养素，不足部分给予商品匀浆膳补充。匀浆膳补充量=应摄入总能量-摄入量。对放疗过程中发生3级～4级放射性食管炎病人，不能经口摄入时请介入科会诊，放置肠内营养管泵入匀浆膳，保证营养摄入。未行管饲营养病人，计算能量后遵医嘱予脂肪乳氨基酸(17%)葡萄糖(11%)注射液(卡文注射液)行肠外营养支持。

1.4 观察指标及判断标准 ①观察两组病人入院时及放疗至20 Gy、40 Gy、60 Gy时体重(BW)、体重指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)情况。②观察两组病人放疗20 Gy、40 Gy、60 Gy时放射性食管炎发生情况。放射性食管炎分级根据美国放射肿瘤治疗协作组(RTOG)急性放射损伤标准评级。0级：无症状；1级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流质饮食；2级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；3级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%，需鼻饲或静脉输液补充营养；4级：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘管形成。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件包，计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用t检验；等级资料采用例数、百分比表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人入院时及放疗时营养指标比较 观察组入院时与放疗60 Gy时比较，BMI，Hb,PA,TRF差异有统计学意义(P<0.05)；对照组入院时与放疗60 Gy比较，BW，BMI，Hb,ALB,PA,TRF差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人住院期间营养指标比较

2.2 两组病人放疗时放射性食管炎发生情况比较(见表2)

表2 两组病人放疗期间放射性食管炎发生情况比较 例

3 讨论

3.1 个体化系统营养干预能有效控制和改善食管癌放疗病人的营养状况 食管癌病人由于病变处于营养通道的特殊部位，容易出现营养不足及营养风险[4]。据文献统计，食管癌病人确诊时营养不足发生率高达43%[5]。而接受放射治疗的食管癌病人由于治疗周期长、放疗副反应如恶心、呕吐、进食疼痛等原因，导致摄入量进一步下降，从而逐步出现营养不足或加重已发生的营养不足[6]。本研究结果显示：对照组病人入院时和放疗60 Gy时相比，各项营养指标数值均下降明显。有学者提出食管癌病人在放疗或化疗期间，应给予病人详细的饮食咨询和经口营养补充，以增加摄入(证据级别A级)[7]。本研究对观察组病人从入院开始即进行连续、系统的营养评估和干预，至放疗60 Gy时，各项营养指标和入院时相比基本没有下降，甚至部分指标有上升。而两组病人在入院时各项营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见营养干预能有效控制和改善食管癌放疗病人的营养状况。

3.2 个体化系统营养干预是预防食管癌放疗病人发生营养不良的科学方法 不同个体的食管癌放疗病人营养需要量是不同的，明显的营养不良会加剧放疗的不良反应，降低放疗的耐受性，导致放疗中断或延迟，因此营养状况是保证按计划完成治疗的关键性因素之一[8]，但盲目地补充营养也会使机体的代谢负荷增加。本研究依据《美国肠内肠外营养学会(ASPEN)2011年临床指南》推荐的营养诊疗关键三步骤(营养筛查、评定与干预)进行个体化系统营养干预，对观察组病人每周进行1次营养风险筛查，及时评定出存在营养风险的病人并进行营养干预，将病人摄入量等个体化信息输入计算机营养软件系统，分析每日饮食清单，科学计算出病人的营养需要量，给予相应的干预措施。如热量摄入不足，通过健康教育增加病人的主动进食量，提供匀浆膳肠内营养液。如病人因严重的放射性食管炎影响进食时给予管饲营养液，必要时肠外营养等方法，使病人的营养摄入量满足机体需求。从观察结果可以看出：两组病人在放疗20 Gy时观察组BMI，Hb，PA，TRF优于对照组(P<0.05或P<0.01)，提示科学合理的营养摄入能较快改善病人营养状况。放疗至40 Gy、60 Gy时，观察组BW，BMI，Hb，PA，ALB，TRF均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。由此可见，针对食管癌放疗病人的个体化系统营养干预措施是科学有效的。研究中运用的匀浆膳系采用天然食物捣碎加工而成，成分明确，适用于肠道功能正常的病人，且应用方便[9]。食管癌病人主要表现为吞咽困难、进食不畅，胃肠消化吸收功能正常，故匀浆膳对食管癌放疗病人来说，是经济合理的肠内营养补充制剂。

3.3 个体化系统营养干预能减轻放射性食管损伤，促进食管黏膜修复 放射性食管炎是食管癌放疗最严重的并发症之一，据报道食管受量超过30 Gy时放射性食管炎发生率几乎100%[10]。本研究显示放疗剂量达40 Gy时，两组无一例外均发生放射性食管炎。随着放疗剂量的累积，放射性食管炎的症状不断升级，病人表现为吞咽困难、进食痛加重、胸骨后灼痛、食管溃疡甚至出现穿孔。有的病人因为无法耐受以上症状而放弃治疗或中途暂停放疗。有学者提出食管癌放疗中通过静脉或肠内补充营养，可提高病人治疗耐受性[11]。本研究中对观察组病人进行连续的个体化营养干预，保证了病人放疗期间足够的营养摄入，取得了明显的效果。从表2可看出，放疗剂量至40 Gy时，观察组发生2级及以上放射性食管炎例数明显少于对照组；放疗剂量至60 Gy时，观察组放射性食管炎以0级、1级为主，其中症状好转11例(0级)，而对照组仍以2级及以上放射性食管炎为主，而且还发生了2例食管穿孔(4级)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。由此推断，观察组实施个体化系统营养干预后，病人营养摄入充足，抵抗力增强，促进受电离辐射的食管黏膜修复，减轻了放射性食管损伤，从而减轻病人痛苦，提高了治疗的耐受性，按计划顺利完成治疗，促进疾病康复。

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(本文编辑李亚琴)

Observation on application effect of individualized systematic nutrition intervention for nursing care of patients with esophageal cancer radiotherapy

Cai Xiaojuan，Lu Yan，Zhang Lanfeng，etal

(Nantong Tumor Hospital，Jiangsu 226361 China)

2012年度南通市级科技计划(指导性)项目，编号：HS12947。

蔡晓娟，副主任护师，本科，单位：226361，江苏省南通市肿瘤医院；陆雁、张兰凤、孟云、姜凤梅、倪峰单位：226361，江苏省南通市肿瘤医院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.028

1009-6493(2017)13-1629-03

2016-04-17；

2017-04-16)

引用信息 蔡晓娟，陆雁，张兰凤，等.个体化系统营养干预在食管癌放疗病人护理中的应用效果观察[J].护理研究，2017，31(13)：1629-1631.