糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘血流动力学改变的研究

宋 利，符 霞，田秀兰，赵立艳，杨珠英，钟 咪，全梓林，叶智明



糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘血流动力学改变的研究

宋 利，符 霞，田秀兰，赵立艳，杨珠英，钟 咪，全梓林，叶智明

[目的]探讨糖尿病肾病与非糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘在血流动力学方面是否有差异。[方法]采用横断面调查研究设计，自2016年7月—8月对采用自体动静脉内瘘为血管通路的139例维持性血液透析病人进行彩色多普勒超声检查，采用二维超声模式顺序探查内瘘吻合桡动脉近心端1 cm处及吻合静脉距吻合口1 cm、5 cm、10 cm处的血管内径、皮下深度，同时测量穿刺部位血管是否存在狭窄或闭塞等。[结果]糖尿病组吻合口内径、吻合动脉近心端内径、吻合静脉距吻合口1 cm、5 cm处的血管内径及吻合动脉近心端血流量显著低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05);不同性别中糖尿病组吻合动脉近心端内径均显著小于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)；选择绳梯式穿刺的糖尿病组吻合口内径和吻合动脉近心端内径均显著低于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)；年龄<65岁的糖尿病组吻合口内径和吻合动脉近心端内径均显著低于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)。[结论]糖尿病肾病病人动静脉内瘘在血流动力学方面与非糖尿病病人存在差异。在血管通路维护和监测方面，需要加强糖尿病肾病病人内瘘吻合口内径和吻合动脉近心端内径和血流动力学变化监测，关注穿刺部位血管内径及狭窄程度，特别对扣眼穿刺的透析病人。

动静脉内瘘；血液透析；扣眼穿刺；糖尿病肾病；血流动力学；超声检查

自体动静脉内瘘是维持血液透析病人最佳的血管通路，使用自体动静脉内瘘的透析病人生存时间明显高于其他血管通路[1]。研究显示自体动静脉内瘘1年通畅率为60%～65%[2-3]，引起内瘘失功的因素较为复杂，常见原因包括糖尿病、年龄、性别、剪切力改变、瘘管狭窄、血栓形成、内膜增生和血管钙化等[4-5]。临床上常用的内瘘功能评估方法有物理检查、超声稀释法、彩色多普勒超声检查、血管造影等[6]，其中超声检查不仅可以发现血管形态上病变，还可以测量内瘘血管的内径、皮下深度、血管狭窄程度、吻合动-静脉的血流速度和流量等血流动力学参数。内瘘术后静脉对动脉环境的适应过程称作“静脉动脉化”，该过程主要是平滑肌细胞和细胞外基质沉积于血管内膜层[7]。内瘘成熟过程中高剪切力诱导的血管重塑可以引起内膜增生，进而导致血管狭窄发生[8-10]。本研究从血流动力学角度探讨糖尿病肾病与非糖尿病肾病病人动静脉内瘘是否存在差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 采用横断面调查研究方法，自2016年7月—2016年8月对广东省人民医院血液净化中心采用腕部自体动静脉内瘘为血管通路的139例维持性血液透析病人进行彩色多普勒超声检查。纳入标准：自体动静脉内瘘采用腕部桡动脉-头静脉或桡动脉-贵要静脉，吻合方式为端侧吻合；自体动静脉内瘘使用时间大于1个月；自体动静脉内瘘可以满足透析时血流量180 mL/min～250 mL/min要求，至少完成3次透析；每周透析3次，每次透析3.5 h～4.0 h；签署知情同意书并取得病人及家属同意。排除标准：未签署知情同意书；自体动静脉内瘘不成熟(不能满足透析时血流量150 mL/min要求，不能完成3次透析)；自体动静脉内瘘使用时间不足1个月。

1.2 彩色多普勒超声检查方法 彩色多普勒超声仪采用中国北京东方惠尔图像技术公司生产的Lambda P9彩色多普勒超声仪及5 MHz～12 MHz的线阵探头，将超声检查数据录入到数据库并分析。检查时病人取平卧位，充分暴露内瘘侧上肢。采用二维超声模式顺序探查内瘘吻合桡动脉近心端1 cm处及吻合静脉距吻合口1 cm、5 cm、10 cm处的血管内径，同时测量穿刺部位血管是否存在狭窄或闭塞，观察血管内壁是否光滑、是否有血管钙化。采用彩色多普勒模式，将取样容积调至1 mm并置于血管腔中央，保持血流与多普勒超声波夹角<60°，记录5个心动周期以上的稳定的频谱并测量血流动力学参数，参数包括：收缩期最高流速(peak systolic velocity， PSV)、舒张期最低流速(end-diastolic velocity， EDV)、平均流速(mean velocity， Vm)、阻力指数(resistance index，RI)、血管内径(vessel diameter， VD)、血流量(blood flow volume， BFV)、皮下深度(depth under skin， DUS)、血管壁压力(vessel wall pressure，VWP)。RI=(PSV-EDV)/PSV，血管狭窄百分比(%)=狭窄处血管最小内径/狭窄病变前1 cm处血管内径×100%。血管剪切力(wall shear stress， WSS)、计算采用Poiseuille计算方程，WSS=0.03×4×BFV/60×π×VD3，其中0.03为血液黏滞度。血流量根据超声仪自带的软件包测量，上述数值均连续测量3次取平均值，所有数据测量在病人透析开始前进行。

1.3 资料收集 包括：病人一般人口学资料，是否合并糖尿病，穿刺方式，透析年限，血管通路使用时间(月)，彩色多普勒超声测量结果，抽血检验血红蛋白、甲状旁腺激素、白蛋白、钙磷乘积。

1.4 资料分析 主要观察指标为糖尿病组与非糖尿病组自体动静脉内瘘超声测量血流动力学指标，次要观察指标为自体动静脉内瘘并发症(包括吻合口血管钙化和穿刺部位狭窄)。

2 结果

自2016年7月—2016年8月共纳入139例病人，年龄57.3岁±15.2岁(21岁～86岁)，平均透析时间34.0月(13.0月～80.0月)，血管通路平均使用时间27.5月(6.4月～70.1月)，其中男37例(26.6%)，糖尿病肾病23例(16.5%)，绳梯式穿刺116例(83.5%)。糖尿病组与非糖尿病组病人年龄、性别、穿刺方式的选择上存在明显差异，糖尿病组以男性高龄病人为主，穿刺方式以扣眼穿刺为主。同时糖尿病组在吻合口内径、吻合动脉近心端内径、吻合静脉距吻合口1 cm、5 cm处的血管内径及吻合动脉近心端血流量方面显著低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。亚组分析显示：不同性别组中糖尿病组吻合动脉近心端内径均显著低于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)；选择绳梯式穿刺的糖尿病组吻合口内径和吻合动脉近心端内径均显著低于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)；年龄<65岁的糖尿病组吻合口内径和吻合动脉近心端内径均显著低于非糖尿病组(P<0.05或P<0.01)，而吻合静脉距吻合口1 cm处血管剪切力明显大于非糖尿病组(P<0.05)。详见表2。

表1 糖尿病组与非糖尿病组一般资料及动静脉内瘘血管情况比较

表2 不同性别、穿刺方式、年龄组病人动静脉内瘘超声检查结果比较

3 讨论

成熟的动静脉内瘘需具备以下特征：自然血流量大于500 mL/min，皮下深度小于0.5 cm，血管内径大于0.5 cm[11]。内瘘血流量以超声稀释法测量为金标准，但该方法存在自身的不足，需要在透析中进行，动静脉必须穿刺在同一条血管才能测量内瘘流量。目前对内瘘术前血管筛查、术后内瘘成熟程度的评估主要采用彩色多普勒超声进行检测，虽然彩色多普勒超声测量内瘘流量误差大于超声稀释法，但其无创性、可重复性和可视化等优点仍然受到广大临床医护工作者青睐。

糖尿病是引起血液透析病人动静脉内瘘失功的重要原因之一[12-13]。本研究结果显示：糖尿病组动静脉内瘘血管内径明显小于非糖尿病组，吻合口内径分别为0.39 cm(0.34 cm，0.46 cm)和0.45 cm(0.35 cm，0.58cm)，吻合动脉近心端内径分别为0.38cm±0.07 cm和0.48 cm±0.11 cm，吻合静脉距吻合口1 cm内径分别为0.40 cm(0.33 cm，0.50 cm)和0.45 cm(0.38 cm，0.63 cm)，吻合静脉距吻合口5 cm处内径分别为0.48 cm(0.40 cm，0.58 cm)和0.66 cm(0.50 cm，0.92 cm)，差异均有统计学意义(P<0.05)。朱胜等[14]研究显示：动静脉内瘘术前桡动脉阻力指数为0.83±0.05，动静脉内瘘术后阻力指数降低为0.40±0.09，血流波形有高阻层流变为低阻高速型，随着内瘘术后血流动力学改变，桡动脉与头静脉逐渐扩张，术后6周桡动脉内径0.386cm±0.048cm，头静脉内径0.577 cm±0.113 cm。糖尿病病人由于血管顺应性下降，动脉粥样硬化等并发症，造成内瘘术后吻合静脉血管扩张不良[15]，吻合动脉流量相对不足，容易发生早期动静脉内瘘失功。本研究提示糖尿病组内瘘吻合桡动脉近心端血流量显著低于非糖尿病组(P=0.036)。

自体动静脉内瘘血管狭窄是常见的并发症，也是继发血栓形成的重要基础。如何早期发现和预防内瘘狭窄的发生，成为防止内瘘失功的首要因素[7]。自体动静脉内瘘狭窄分为4型[16]：Ⅰ型狭窄见于动静脉吻合口及距吻合口2 cm内的静脉血管；Ⅱ型狭窄位于动静脉内瘘血管穿刺部位；Ⅲ型狭窄见于动静脉内瘘相关静脉汇入深静脉处狭窄，如头静脉弓[17]、锁骨下静脉汇入无名静脉处和无名静脉汇入上腔静脉处；Ⅳ型见于自体动静脉内瘘吻合动脉的狭窄，吻合动脉近心端流量小于180 mL/min。本研究结果显示：糖尿病病人内瘘吻合口内径和吻合静脉距吻合口1 cm处血管内径显著小于非糖尿病病人，提示糖尿病病人内瘘Ⅰ型狭窄发生风险较高；自体动静脉内瘘吻合静脉距吻合口5 cm～10 cm处是穿刺常用部位，且糖尿病病人内瘘穿刺部位血管内径显著小于非糖尿病组(P<0.01)，分别为0.51 cm±0.16 cm和0.74 cm±0.32 cm，穿刺部位狭窄百分比分别为(43.0±14.1)%和(38.6±12.9)%，在性别、年龄和穿刺方式亚组分析中糖尿病病人内瘘穿刺部位狭窄百分比仍高于非糖尿病组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量小有关，提示糖尿病病人内瘘Ⅱ型狭窄发生风险高；本研究还显示糖尿病组内瘘吻合动脉近心端血流量显著低于非糖尿病组(P=0.036)。

扣眼穿刺是指每次穿刺要求相同的穿刺点、相同的穿刺角度和相同的穿刺深度，即“三同”原则。该方法于1977年由波兰学者Twardowski首次应用于透析病人[18]，随后Kronung将扣眼穿刺应用于居家透析病人[19]。扣眼穿刺可以减少内瘘假性动脉瘤的发生，减轻穿刺时疼痛感。Wong等[20]一项系统评价收集23篇文献共1 044例病人临床资料分析显示扣眼式穿刺与绳梯式穿刺比较病人疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，而扣眼穿刺组感染率显著高于绳梯式穿刺组。穿刺部位感染是引起血管内膜增生的重要刺激[7， 21]，从而继发性造成穿刺部位血管狭窄[21]，也是预防内瘘失功的重要方面。本研究结果显示：糖尿病病人中扣眼穿刺组、绳梯式穿刺组与非糖尿病组穿刺部位狭窄百分比差异无统计学意义(P>0.05)；糖尿病病人中扣眼穿刺组穿刺部位狭窄处最小内径低于绳梯穿刺组，可能由于样本量小，组间差异无统计学意义(P=0.565)。值得提醒穿刺执行和制定者，虽然扣眼穿刺可以减少动脉瘤的形成，但扣眼穿刺增加感染的不足尤其应该得到重视。

内瘘成熟后反复的血管穿刺及尿毒症相关的内皮功能障碍可能加剧扣眼穿刺局部炎症反应。透析时穿刺部位血流动力学发生改变，由层流变为局部湍流，剪切力发生改变，从而继发性刺激血管内膜增生，严重时引起血管狭窄发生[8-10， 22]。本研究显示糖尿病组病人自体动静脉内瘘距吻合口5 cm处血管剪切力明显高于非糖尿病病人(P=0.018)，亚组分析显示:年龄<65岁的病人中，糖尿病组病人自体动静脉内瘘距吻合口1 cm和5 cm处血管剪切力明显高于非糖尿病病人(P<0.05)，提示糖尿病病人自体动静脉内瘘在流出道1 cm和5 cm处血管扩张欠佳，需要加强该部位内瘘功能检测，早期发现并及时干预并发症可能有利于延长糖尿病病人内瘘使用寿命。对透析病人内瘘穿刺方式选择应该个体化，对穿刺困难、血管较深及供穿刺的血管较短的内瘘采用扣眼穿刺优于区域穿刺，可以减少动脉瘤形成、穿刺失败、穿刺部位血肿的发生率[20]。

4 小结

综上所述，糖尿病肾病病人动静脉内瘘在血流动力学方面与非糖尿病病人有明显差异。在血管通路维护和监测方面，需要加强糖尿病肾病病人内瘘吻合口内径和吻合动脉近心端内径及血流动力学变化监测，关注穿刺部位血管内径及狭窄程度，特别对扣眼穿刺的透析病人。本研究是横断面调查性研究，样本量较小，结论还需要今后前瞻性随机对照研究证实。

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(本文编辑李亚琴)

Study on hemodynamic changes of autologous arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy

Song Li，Fu Xia，Tian Xiulan，etal

(Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong General Hospital，Guangdong 510080 China)

Objective:To explore the hemodynamic changes of autologous arteriovenous fistula in patients with or without diabetic nephropathy.Methods:A cross-sectional survey research design was used in this study.A total of 139 patients with maintenance hemodialysis who underwent autologous arteriovenous fistula as vessel access received color Doppler ultrasonic inspection from July to August in 2016.The two-dimensional ultrasound model was used to probe the vascular diameter and subcutaneous depth at 1 cm from fistula proximal anastomosis radial artery，1 cm，5 cm，and 10 cm from anastomotic venous to the anastomotic stoma.The blood vessel in puncture site had stenosis or occlusion or not at the same time.Results:The diameter of the anastomotic stoma，proximal anastomosis artery，at 1 cm and 5 cm from anastomotic vein to the anastomotic stoma and the blood flow of proximal anastomosis artery were significantly lower than those in the non-diabetic group，and the difference was statistically significant (P<0.05).The diameter of proximal anastomosis artery in patients with different genders in diabetic group was lower than that in non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).The diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery in patients with rope ladder puncture in the diabetic group were significantly smaller than those in the non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).The diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery in patients over 65 years old in the diabetic group were smaller than those in non-diabetic group (P<0.05 orP<0.01).Conclusion:There were differences in hemodynamic aspect of the autologous arteriovenous fistula between patients with or without diabetic nephropathy.In the vascular access maintenance and monitoring，medical staff should strengthen the monitoring of diameter of the anastomotic stoma and the proximal anastomosis artery and hemodynamic changes in patients with diabetic nephropathy，pay more attention to the vascular diameter in puncture site and the degree of stenosis，especially for hemodialysis patients with buttonhole puncture.

arteriovenous fistula；hemodialysis；buttonhole puncture；diabetic nephropathy；hemodynamics；ultrasonography

广东省省级科技计划项目，编号：2015A020210071。

宋利，护师，本科，单位:510080，广东省医学科学院 广东省人民医院；符霞(通讯作者)、田秀兰、赵立艳、杨珠英、钟咪、全梓林、叶智明单位:510080，广东省医学科学院 广东省人民医院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.012

1009-6493(2017)13-1579-05

2016-10-12；

2017-04-16)

引用信息 宋利，符霞，田秀兰，等.糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘血流动力学改变的研究[J].护理研究，2017，31(13)：1579-1583.