射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端脑钠肽前体水平及超声特点

田桂芳，杨秀玲，戴妍妍，魏长征，任战领

· 论著 ·

射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端脑钠肽前体水平及超声特点

田桂芳1，杨秀玲2，戴妍妍2，魏长征3，任战领4

目的 分析射血分数保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平及超声特点。方法 连续入选2013年3月～2016年5月于廊坊市第四人民医院心内科住院治疗的老年慢性心力衰竭（CHF）患者186例，分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）组和射血分数降低的心力衰竭组（HFrEF组）。两组受试者均进行一般资料采集、实验室检测及超声检查。结果 ①HFpEF组血浆NT-proBNP水平低于HFrEF组（P＜0.05）、总胆固醇水平高于HFrEF组（P＜0.05）。②HFpEF组左室舒张末内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、左室舒张末容积（LVEDV）、二尖瓣舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度（E/A）小于HFrEF组（P均＜0.05），室间隔厚度（VST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分数（LVEF）大于HFrEF组（P均＜0.05）。③HFpEF组血浆NT-proBNP水平与HYHA分级、LVEDD、LAD呈正相关，相关系数分别为0.216、0.307、0.253（P均＜0.05）；与LVEF呈负相关，相关系数为-0.197（P＜0.05）。结论 NT-proBNP及超声指标与HFpEF严重程度密切相关，二者联合应用能够为HFpEF的诊断及病情评估提供重要依据。

射血分数保留的心力衰竭；N末端脑钠肽前体；超声心动图

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是指左室射血分数（LVEF）仅轻微下降或处于正常范围、通常不会低于40%的心力衰竭。国外流行病学调查资料显示，HFpEF发病率占心力衰竭总发病人数的40%～70%，平均50%[1]，较以往发病率数据有所上升。由于HFpEF发病原因更多样，患者无明显收缩功能障碍，仅表现为乏力、气喘、体力耐受降低等，临床症状更缺乏特异性[2]，早期识别率低，住院日更长，其预后并不比射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）更好，甚至发生猝死的风险更大[3]，其诊疗问题已引起广泛关注。本研究通过分析HFpEF患者的N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平及超声特点，探讨二者在射血分数保留的老年慢性心力衰竭（CHF）患者中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2013年3月～2016

年5月于廊坊市第四人民医院心内科住院治疗的CHF患者186例，其中男性115例，女性71例，年龄56～79（66.20±13.79）岁。均符合欧洲心脏病学会提出的CHF的诊断标准[4]，CHF的诊断由临床经验丰富的医师根据病史（既往因CHF多次入院）、症状（呼吸困难、咳嗽、疲乏、少尿、消化道症状等）、体征（水肿、肺部啰音、心脏扩大等）、客观检测（胸片、实验室检查）等多方面作出诊断。排除急性心肌梗死、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、肝功异常、肾功异常、冠状动脉旁路移植术后、脓毒血症、贫血、电解质紊乱患者。以LVEF≥45%的85例为（HFpEF）组，患者均具有典型的心力衰竭体征或症状、左室收缩功能正常或轻度异常以及左室舒张、充盈功能不全的证据；以LVEF＜45%的101例为（HFrEF）组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据患者的病情，在住院期间均采取病因治疗、一般治疗、药物治疗等。病因治疗：治疗基础疾病和消除诱因。一般治疗：休息和控制钠盐的摄入等。药物治疗：利尿剂（双氢克尿噻、安体舒通、呋塞米等）；血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利等）；正性肌力药（地高辛）；β受体阻滞剂（美托洛尔等）；扩血管药物（硝酸酯类药物）。

1.2.2 一般资料采集 两组受试者均进行性别、年龄、收缩压、舒张压、基础疾病等一般资料采集。按纽约心脏协会（NYHA）分级方法进行心功能分级。

1.2.3 生化指标和NT-proBNP检测 受试者禁食12 h后于次日凌晨空腹抽取外周静脉血，应用7600-020型日立全自动生化分析仪测定空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、血肌酐等；采用电化学发光法测定血浆NT-proBNP的水平，测定仪器为E-601型全自动免疫分析仪，试剂由美国RocheElecsys公司提供。

1.2.4 超声心动图检查 采用Vivid7彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），M3S 经胸探头，探查频率1.9～4.0MHz。受试者左侧卧位，于标准胸骨左缘左室长轴切面测量左室舒张末内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（VST）、左室后壁厚度（LVPWT）、心尖四腔心切面Simpson法测量左室舒张末容积（LVEDV）、每搏输出量（SV）、LVEF。脉冲多普勒在四腔切面测左房室瓣血流频谱，二尖瓣舒张早期最大血流速度/舒张晚期最大血流速度E/A比值。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者年龄、性别构成比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与HFrEF组比较，HFpEF组收缩压和舒张压明显增高（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者NT-proBNP水平及生化指标比较 HFpEF组血浆NT-proBNP水平低于HFrEF组（P＜0.05）、总胆固醇水平高于HFrEF组（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组超声指标比较 HFpEF组LVEDD、LAD、LVEDV、E/A小于HFrEF组（P＜0.05），VST、LVPWT、LVEF大于HFrEF组（P＜0.05）（表3）。

2.4 相关性分析 两组患者血浆NT-proBNP水平与HYHA分级、LVEDD 、LAD呈正相关（P均＜0.05），与LVEF呈负相关（P＜0.05）（表4～5）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组NT-proBNP水平及生化指标比较

3 讨论

HFpEF指具备典型的心力衰竭症状和体征，但LVEF接近正常的一种循环充血状态。相对于HFrEF，HFpEF发病原因尚不明确，可能与心肌代偿性重构和肥大、心肌顺应性降低、舒张功能减弱等因素有关[5]。一项大样本的流行病学研究显示，HFpEF多发于老年群体，发病年龄多在60岁以上，与HFrEF有较明显的差别，随着社会的老龄化，近年来HFpEF的患病率和住院率都有逐年上升的趋势，因此需要更专业的护理[6]。随着年龄增加动脉弹性减退、血管僵硬度增加、心脏后负荷增加等均导致心脏舒张功能减退。

表3 两组患者超声心动图指标比较

表4 HFpEF组血浆NT-proBNP水平与心功能的相关性

表5 HFrEF组血浆NT-proBNP水平与心功能的相关性

NT-proBNP对于CHF的诊断价值已得到大量循证医学证据的支持，临床上也逐渐成为HFpEF最为重要的生化检测指标。有研究证实在轻微症状的HFpEF患者中，NT-proBNP浓度与心脏胶原及心脏重塑关系密切，并随心力衰竭严重程度的增加而升高[8]。本研究也显示血浆NT-proBNP水平与HYHA分级正相关，与LVEF呈负相关，因此NT-proBNP浓度检测对于心功能不全的早期诊断具有一定的临床意义。本研究中HFpEF组总胆固醇水平高于HFrEF组，考虑因为胆固醇沉积于血管壁，血管内皮功能下降，导致心肌肥厚及舒张功能减低。

心导管介入检查可直接获取舒张功能不全的证据而被一致认可，但受到有创伤性、重复性差及并发症等的限制；而超声心动图则以其无创、敏感、操作简单等优势成为评价左室舒张功能最普遍的检测手段。本研究中HFpEF组VST、LVPWT与HFrEF组比较增大更为显著，提示心肌肥厚和缺血更易引发HFpEF。原因在于心肌缺血使心肌细胞供给钙泵的能量减少，从而导致左室主动舒张能力下降；反复心肌缺血又使非缺血区心肌代偿性肥厚，造成左室壁运动不同步导致心肌非同步充盈，从而引起左室舒张功能受损。E/ A对左室舒张功能的评估价值与左室充盈能力的受损程度密切相关[9]，本研究中HFpEF组E/A小于HFrEF组，表现为左室松弛异常或假性正常的充盈模式。E/A虽能反映舒张期通过二尖瓣的血流情况，但需要联合其他指标区分E/A的假性正常化，以提高其评估左室舒张功能的准确度。此外两组患者血浆NT-proBNP水平与LVEDD、LAD呈正相关。分析其原因可能是心室的主动松弛和顺应性降低，左室舒张末压力和左房压力增高及左室和左房内径增大导致NT-proBNP分泌增加[10]。

综上所述，NT-proBNP、超声指标与HFpEF严重程度密切相关，二者联合应用能够为HFpEF的诊断及病情评估提供重要依据。

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本文编辑：杨新颖，姚雪莉

Level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and ultrasonic characteristics in elderly patients with heartfailure with preserved ejection fraction

TIAN Gui-fang*, YANG Xiu-ling, DAI Yan-yan, WEI Chang-zheng, REN Zhan-ling.*Ultrasound Department, Fourth People's Hospital of Langfang City, Langfang 065700, China.

Objective To analyze the level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and ultrasonic characteristics in elderly patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Methods The elderly patients with chronic heart failure (CHF, n=186) were continuously chosen from the Department of Cardiology in the Fourth People’s Hospital of Langfang City from Mar. 2013 to May 2016, and then divided into HFpEF group and group of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF group). The data collection, laboratory detection and ultrasonic testing were carried out in 2 groups. Results ①The level of plasma NT-proBNP was lower (P＜0.05), and level of total cholesterol (TC) was higher (P＜0.05) in HFpEF group than that in HFrEF group. ②The left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) and E/A ratio of mitral flow spectrum were lower (all P＜0.05), and interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were higher in HFpEF group than those in HFrEF group (all P＜0.05). ③In HFpEF group, the level of plasma NT-proBNP was positively correlated to HYHA classification, LVEDd and LAD (r=0.216, r=0.307, r=0.253, all P＜0.05), and negatively correlated to LVEF (r=-0.197, P＜0.05). Conclusion The level of plasma NT-proBNP and ultrasonic indicator are closely correlated to severity of HFpEF, and their combined application can provide the important evidence for diagnosis and review of HFpEF.

Heart failure with preserved ejection fraction; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Echocardiogram

R541.61

A

1674-4055(2017)03-0345-03

1065700 廊坊,廊坊市第四人民医院超声科;2065700廊坊,廊坊市第四人民医院心内科;3065700 廊坊,廊坊市第四人民医院眼科;4065700 廊坊,廊坊市第四人民医院神经内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.25