商业保险公司经办城乡居民大病保险财务核算存在的问题及建议

陈燕玲

摘 要：城乡居民的大病医疗保险这一项目属于基本医疗的保险制度内容的一种补充，它的主要用处是参保人员出现大病时，不至于因为疾病而突然变得贫穷，各方面条件都降低。大病保险这一制度之所以选择让商业保险公司经办，是因为这样能够形成一种竞争机制，从而提高各方面的质量以及效率，同时，这也成为现如今新公共管理运动一项非常基本的要求。事实上，因为很多试点的区域对于商业保险公司是存在很大疑心的，由于市场的竞争不够，而保险公司也没办法对医疗机构进行相关的监控，所以一直以来进展不够乐观。由此，政策和相关法律一定要把商业保险公司对于大病保险这一业务的经办给确定下来，使它有法律上的保证，除此之外，地方政府一定要配合商业保险公司，其自身，也要提高服务的质量。

关键词：商业保险公司 大病保险 财务核算

一、引言

大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分钱从商业保险公司中购买大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况。而在大病保险中，财务核算是非常重要的一个部分，它的准确与否关系着大病保险是否能够很好地落实下去，是否可以保障居民的利益，因此在财务核算方面一定要注意，但是现如今，财务核算里面总是会出现问题，本文就经办现状，存在的问题以及相关方法策略等几个方面进行阐述。

二、大病保险相关运行的情况

1.多层次医疗保障体系已建立。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者高额医疗费用的再次补偿，解决了基本医保报销受最高限额控制的问题，有效拓展和延伸了基本医疗保障的功能，更是探索建立健全“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”三项制度协同配合的多层次医疗保障体系的创新性举措。通过大病保险制度的实施，健全和完善了医疗保障体系，有效扩展了城乡居民医疗保险范围，使城乡居民医疗保障大大增强。

2.城乡居民就医负担大大减轻。城乡居民大病保险资金实行省级统筹，能集中有限资金，最大限度解决全省大额医疗费用患者的特殊困难。有力缓解了城乡群众因病返贫、因病致贫问题，切实减轻了老百姓经济负担，使这项惠民政策在老百姓中落地生根。

3.较低的行政成本提升了行政效率。大病保险通常是以政府购买服务方式，委托商业保险公司承办，实现了管办分开。从全省工作情况看，城乡居民基本医保经办机构、医疗机构都没有专门增加内设机构和人员，除办公场所外，人员、办公设备、运营成本等都由承办商业保险机构负担，省级财政基本医保基金只支出了可控的服务费用作为行政成本，却换来了专业化管理优势和市场化运行机制，大大节省了行政管理成本，真正发挥了第三方承办优势。

4.信息化管理水平得到提高。通过承办商业保险机构积极与新农合省级平台和部分城镇居民医保进行系统对接，进一步提升信息化管理水平。承办保险公司结合实际建立城乡居民大病管理信息系统，提高了工作效率，形成对医疗机构、参保人员、用药规范等事项的系统监测。通过商业保险机构承办大病保险业务，可依托其较完善的信息网络系统和较强的研发能力，助力提升基本医保信息化及管理水平，实现医疗费用的省内外异地结报。

三、大病保险的财务核算里面存在的问题

1.基层医保差异较大，工作衔接存在困难。在实施过程中，由于基本医保统筹层次较低，各市县现行补偿政策各不相同，在住院起付线、报销比例、最高限额等方面存在差异。同时，基层部门对保险机构承办大病保险的态度和认识存在差异，使得政策落实过程中面临一些问题。如一些地方出现下调基本医保责任限额，增加大病保险负担的现象，降低了参保参合群众保障水平，也影响大病保险机制持续安全运行；人社、卫生部门三个目录不尽一致，造成同一患者同一疾病，在不同县区基本医保报销政策和费用完全不同，大病保险进行再次补偿时，因存在报销差异出现不公平现象。

2信息化基础建设滞后，专业优势发挥不充分。城镇居民基本医保为市级统筹，尚未建立全省统一的信息化管理系统，个别偏远地区甚至无医保信息系统；新农合为县级统筹，虽有省级信息平台，但数据录入在县级合管办，系统数据差异性较大，基础数据质量不高。由于基本医保信息化水平不够高，基本医保、医疗机构、承办保险机构信息系统还不能有效衔接，导致患者基础数据采集、实时监测和出院即时结算困难，特别是保险机构只能对于医疗费用的合理性、合规性进行事后分析，加之缺乏政府卫生主管部门有力支持，国家对承办保险机构通过大病保险发挥医疗监督职能的定位在实现过程中面临诸多现实困难。

四、相关解决措施

1.财务核算。保险公司应遵循“权责发生制”原则，按企业会计准则进行核算，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。保险公司应当对大病保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。保险公司经营大病保险业务，应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金。大病保险业务账户不得用于大病保险业务之外的其它用途。保险公司开设大病保险业务账户应由总公司审批。保险公司原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。保险公司应按照收付费管理相关要求，实行大病保险业务非现金给付，确保大病保险资金安全。保险公司应建立大病保险保费收入上划和赔款支出下拨机制，确保大病保险资金的安全，提高大病保险资金运用效率。大病保险项目可按实际现金流量结余为基础分摊投资收益，但应留足备付金确保及时进行理赔服务

2.完善法规体系。建议保监会进一步加强宏观指导，完善大病保险业务全流程监管法规体系建设。重点对大病保险财务管理方面给予明确规范；会同有关部门对大病保險的资金管理进行规范，夯实监管法制基础。

3.加强交流培训。建议加强监管交流，促进监管系统大病保险业务信息交流，细化监管措施，丰富监管经验，提升监管水平。加强业务培训，促进基层监管干部专项知识体系更新完善。

4.加强统筹规划和政策设计。建议保监会协调有关部门统筹考虑基本医保、大病保险、社会救助等制度衔接，发挥医疗保障体系整体作用。协调稳定基本医保政策，科学设计大病保险保障政策，建立医保体系联动机制，确保大病保险持续发展。

5.健全医疗行为管控合作机制。建议保监会协调有关部门出台文件推动保险公司的信息系统与医疗机构、社保机构的信息系统对接，实现信息共享，互联互通；授权保险公司可以对医疗服务行为和收费情况进行监控、检查，进一步明确监督处罚机制。

五、结语

大病保险是一项医疗保险制度，它的设计在最开始就是希望能够不给参保的人员带来额外的负担，在城镇居民或者是新农合的医疗保险基金里面拿出一部分去在商业保险公司中购买一些大病保险，由此保证参保的人员不会出现因为生病而变得贫穷这样的情况，在这个过程里面，财务核算是非常重要的一个环节，所以一定要在这方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。

参考文献：

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