新医改背景下公立医院实行绩效工资的难点与对策

2017-04-27董音茵李萍

中国总会计师 2017年3期

董音茵　李萍

摘要：全国卫生与健康大会提出加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员的积极性、创造性。在本文中，笔者以新医改为背景，着重分析公立医院实施绩效工资存在的问题，并提出有效的措施与建议。

关键词：新医改公立医院绩效工资对策

随着新医改的深入，公立医院遵循公益性质，转变原有运行模式、补偿方式。国家也有针对性地制定政策促进激励制度、人事制度、岗位管理制度改革。2016年全国卫生与健康大会上，习总书记提出加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性、创造性。绩效工资改革已进入实质性阶段。公立医院有效推行绩效工资制度仍存在许多的难点，值得深入讨论并创新对策。

一、绩效工资的定义

百度词条释义，基于绩效的薪酬将员工的薪酬分为两大部分：基本工资和绩效工资。由职位或技能决定的基本工资按付酬周期按时发放，绩效工资则是按照每次的考核结果，对照预设的达标值按比例发放。绩效薪酬可以衡量员工的有效付出，将个人回报与个人对企业的有效付出挂钩，强调个体劳动的能动性。因此，制定一个完善的绩效评估体制，是有效实施绩效薪酬、实现内部公平的重要环节。

二、现阶段公立医院绩效工资实行存在的难点

（一）医务人员工资结构不合理

医院目前实行的工资结构由岗位工资、薪级工资、绩效工资、津补贴、奖金等几部分构成，是基于静态个人论资排辈的分配制度，忽視了实际能力的大小与现实贡献的多少。2009年实施的绩效工资制度，核定了绩效工资总量和水平。由于工资总量的控制，奖励性绩效工资只占总量40%，用于激励分配总额有限，不能充分体现按劳分配、多劳多得、优劳优得的原则，不能达到合理拉开差距、打破平均主义、激励员工的目的。

（二）绩效考核指标设置方面不具备科学性与合理性

医院设置的绩效考核指标没有从社会服务、医疗质量等多方引导，造成医务人员在医疗服务过程中因自身利益，为实现效益指标而过度医疗，背离医疗服务宗旨，甚至丧失医院应坚守的公益性原则，造成过多不合理费用的产生，引起患者的不满。

此外，因部分医疗服务是团队性质的工作，绩效分解存在量化困难。如复杂的手术项目，往往是医疗团队集体参与，无法详细计算每人究竟能创造多少效益。没有科学的指标分解与量化，导致利益分配不均、平均主义等不良后果，直接降低职工对薪酬的满意度。

（三）绩效工资经费来源渠道模糊

公立医院是非营利性事业单位，特点是公益性与社会福利性。目前医院工资经费来源于自身的经营收入，在医疗服务价格由政府定价的前提下，由医院自筹资金，必然引起医务人员对医疗服务项目数量的追求，难免会产生大处方和过度治疗，加重患者的负担。受地方经济发展的影响，财政对公立医院的补助只能占到5%左右，远远达不到医改政策所要求的“人员支出要达到总支出40%”的比例，无法真正满足医院的实际发展要求。因此工资改革首先应解决经费来源，究竟是医院自筹，还是由财政补助承担人员经费上涨所带来的资金需求。

（四）工资水平横向之间缺乏统一标准

由于缺少统一的绩效考核衡量标准，因地区经济差别，医院在本地区服务能力差别，同级别、同体量的医院医务人员薪酬待遇有很大的差别。作为经济计量手段的会计制度，对于绩效工资多维度的指标核算设计相对简单，规定之外的各项补助、津贴等没有归集科目，各医院间工资水平横向比较没有可参照的标准，很难实现阳光工资。

（五）没有理顺绩效工资改革背景下医院各项关系

理顺医院各方面关系，平衡各方利益，是薪酬工资顺利实施的基础。如人员编制关系、行政人员与医务人员的关系、基本支出与医院积累的关系、个人利益与医院战略发展的关系等。只有利益均衡了，医院所有人员才会满意。目前在医院内部很多制度制定只停留在领导决策层，造成实际执行与国家政策愿望的偏离。

三、新医改背景下公立医院绩效工资实施的对策

在新医改发展背景下，公立医院改革的成败，重心在薪酬制度的改革。在中国这样的发展中国家，薪酬仍是激励员工的主要手段。全国卫生与健康大会上，提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。因此，围绕“两个允许”，公立医院可以放开思路，不断完善绩效管理体系，理顺分配关系，重视员工对薪酬满意度的提高，对医院留住优秀人才，提高运营效率具有重要意义。

（一）确立公立医院绩效考核的目的与基础

医院绩效管理者应适应改革的政策要求，建立起以提高医疗技术、增强病人满意度为核心的考核机制，加强观念转换，让病人满意度决定医务人员的绩效。在此基础上做好绩效考核方法和指标的选择。目前，医院考核多采用收支节余率、人均业务收入等经济效益指标。而在国外，通常采用门诊、住院医疗成本比率、手术前等待时间等管理与效率指标，侧重于成本控制和工作质量、工作效率，避免导致激励扭曲。因此，医院应从承担政府指令性任务、对口精准帮扶、科研成果、危重病人救治等多方位对医务人员进行业绩评价。

（二）建立适应医改要求的绩效考核体系

（1）建立以患者满意度为基础的绩效考核指标，考核视角从医务人员转向患者，以患者满意度为考核基础。评价医务人员的绩效，不只看工作量，更注重评价医务人员提供的医疗服务质量。评价内容包括：预期治疗效果；住院时间是否控制在最短；患者医疗费用是否合理；用药和检查是否合理等内容。

（2）建立体现竞争性及激励作用的绩效考评指标。不同的岗位和同岗位之间有差别，体现“多劳多得、患者满意度高者多得”的原则，让医务人员有公平感，体现出竞争性和发挥激励作用。

（3）绩效工资考核指标精练。考核主要目的体现在：明确被评价的任务与目标；通过支持措施督导，确保任务完成；每季度对任务、目标完成情况进行客观评价；提高被考核人员任务的完成能力。

（三）提取奖励基金保障激励手段实现

在“两个允许”政策前提下，公立医院应不管医院经营绩效如何，每月按收入比例提取绩效奖励基金，在医务人员完成绩效考核目标后发放。这一是受延期报酬制度的启示，解决医务人员缺乏长期激励而降低的长期努力的积极性。延期报酬理论基本原理是通过将员工的当期收入延期支付，保持稳定工作关系同时强化长期激励。其次，消除医务人员对医院没有足够结余资金用于人员奖励的担心，专注于提高医疗水平，提升医疗服务品质，不需承担医院因经营不善而导致的风险。

（四）确定好绩效评价与公平激励关系

公平、公正地评价医务人员绩效，是分配制度改革的基础。根据公平理论，如果员工期望薪酬低于“所理解的公正报酬”，即使得到的报酬绝对量并不少，也会感到不满意；如果员工认为所得薪酬符合个人的期望值，则会感到满意。医院应根据不同部门、不同职位的作业特点，按目标管理的基本精神设计医院各类员工的绩效奖励制度，而不区分编制内外。收入分配向医疗一线科室倾斜，向责任风险大以及技术含量高的岗位倾斜，以贡献与实绩作为主要的依据，减少主观因素对绩效工资分配造成的影响，真正体现多劳多得的基本原则。

（五）在政策提高奖励性绩效的范围内，扩大奖励性绩效核算内容

基于美国医疗费用快速增长，美国哈佛大学萧庆伦教授提出以资源为基础的相对值表（RBRVS），制定每项医疗服务行为耗费资源的相对价值，运用RBRVS建立费用支付表给付医师医疗服务费用。医院可借鉴此核算内容，制定重分配制度和保障薪酬、限额制度等，使奖励性绩效成为有益的激励手段。

（六）做好对绩效工资改革的宣传与监督

相关部门要加强对薪酬改革的宣传，不能以患者的医院合理检查治疗为医务人员提高薪酬“买单”，加深医患间的矛盾。对于医务人员，不能将薪酬改革当成单纯的“涨工资”。要将绩效与服务质量密切联系，服务质量不仅仅指服务态度，更重要的是看病的质量，这需要正确的引导和监督，让医务人员和患者共享改革红利。

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