公立医院在供给侧结构性改革中体现公益性的再思考

周进

2015年11月中央财经领导小组第十一次会议，决策层提出“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率，增强经济持续增长动力，推动我国社会生产力水平实现整体跃升”。国家“十三五”规划纲要提出“以供给侧结构性改革为主线，扩大有效供给，满足有效需求”。

2016年8月19日-20日，全国卫生与健康大会在北京召开，习总书记发表重要讲话，提到“我们既要大力发展健康事业，满足人民群众基本健康需要，又要充分发展健康产业，满足人民群众日益增长的多元健康服务需求，形成两轮驱动、功能互补的大健康服务体系”。发展健康事业和发展健康产业，既是人民群众的现实需要，也是供给侧结构性改革的要求，医疗行业更应该顺势承担起更多的主导作用。

一、卫生体制改革下目前的形势与困境

改革开放以来，我国卫生与健康事业加快发展，医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务均等化水平稳步提高，公共卫生整体实力和疾病防控能力上了一个大台阶。但同时我们也应该清楚看到，国民经济生活中供给与需求不协调、不匹配、不平衡现象在医疗卫生领域也同样存在，有些方面还比较突出，新医改（主要是公立医院）要解决的突出问题集中表现在以下几个方面。

（1）政府不满意。虽然政府投入持续增加但收效不大。从2008年到2015年，全国医疗卫生总费用由1.45万亿元增加到4.04万亿元，但医疗卫生依然是老百姓最不满意的民生领域。新技术、新装备、新药品、新耗材的使用导致单病种费用快速上升，同时医疗社保资金普遍吃紧，个别欠发达的地级市社保亏空的新闻报道时有出现。

（2）老百姓不满意。看病难的问题依然严峻，虽然政府加大投入后，基层医疗卫生服务硬件条件明显改善，但基层胜任的医务人员依然严重不足，去好医院找好医生看好病更是难上加难。看病治疗费用贵，自负比例高。人均卫生费用相比改革初期增长较快，医疗费用总支出中，个人支出超过30%，个别落后地区，因病致困的局面未有改变。

（3）医生不满意。一是医患矛盾突出，职业风险大，老百姓对医院及医疗从业者的不信任，暴力袭击医护人员导致最基本的人身安全得不到保障。二是薪酬待遇不合理，工作强度大薪酬普遍较低，特别是近五年，愿意学医、从医的人员数量和质量持续下降，毕业生大量流失到其他行业，医学人才面临储备短板。

（4）医院不满意。公立医院既是中国整个医疗体系的“主力军”，又要承担医学人才培养、科研、援外援边、公共突发事件等政府指令性任务，但政府的投入有限，医院成本负担重，经营压力大。同时政府控制着多数医疗服务的定价权，医生和护士的劳动力价值长期被低估，人员流动性大，更是增加医院管理的难度。

与此同时我们也可以看到，公立医院的基本医疗服务要体现公益性面临着内在与外在矛盾的多种考验，主要表现在以下两个方面。

一方面，隨着人民们生活水平的不断提高，日益增长的健康医疗需求（特别是经济发达地区对高层次健康管理需求）与医疗资源供给之间的矛盾，虽然国家加大了硬件基础设施等医疗资源的投入建设，但面对城市老龄化、农村生活卫生条件改善所引起的医疗服务需求，医疗供给总体来看还是有所欠缺。

另一方面，在政府投入有限的大背景下，切实降低老百姓医疗服务费用支出与不断提高医务人员薪资待遇也存在矛盾。就目前事业单位薪资标准情况来看，公立医院的医护人员的薪资水平还没有真正体现其劳务价值和社会尊重，不合理的绩效考评方式也促使医生要增加收入可能即使不主动也会通过多开药方、多做医疗检查来实现，短期利益驱动敏感度高，也自然会导致医保负担和老百姓费用支出的增长。

二、卫生体制改革不可避免需要进行供给侧结构性改革

我国经济发展中有周期性、总量性的问题，但更突出的还是结构性的问题，也可以理解是需求与供给之间的不平衡（局部或是层次上），导致市场调节功能的弱化。卫生体制改革最直接的表现还是坚持公益性，公益性集中在两个方面，一方面，谁来提供基本医疗卫生服务；另一方面，谁来为服务买单。公益性不是免费医疗，也不可能是免费医疗，特别是全中国14亿人口的基本医疗也存在需求与供给之间的不平衡，结构性问题也很突出，更需要供给侧的改革尝试。

现阶段的中国医疗服务领域，供给总量、供给结构、供给质量、供给价格形成机制都存在与生俱来的严重问题，也是供给侧矛盾最突出的领域之一。随着改革的不断深入，供给与需求在医疗领域的矛盾加深，难点问题集中暴露。供给侧结构性改革的根本目的，是提高供给质量和满足需求，让供给更好地满足人们日益增长的医疗需要，主攻方向是减少无效供给，扩大有效供给，提高供给结构对需求结构的适应性。同时为了增加医疗有效供给，改善供给结构，提高供给质量，降低供给价格，只能进行大刀阔斧的供给侧结构性改革。

首先，充分认识到供给侧结构性改革与医疗服务的关系。供给和需求都很重要，但是供给处于主导地位，需求也能创造供给，但只是短期的，而只有现实的供给才能创造真正的现实的需求。供给侧结构性改革跟医疗服务的关系，主要还是资源配置问题。基本的医疗供给满足需求是完全可以做到的，但如何通过促进新供给，鼓励医疗技术的创新，通过各种技术去推动来满足高层次需求；如何组织更多的社会资源投入到医疗服务领域，都将成为提高供给总量的关键。

其次，供给侧结构性改革也是为了实现老百姓公平的享受医疗服务权，这是政府需承担的基本责任。既要加强医疗服务持续的投入、鼓励公立医院加快人才的培养，避免出现诸如儿科医学人才紧缺的窘境，花大力气提高供给的总容量；同时也要改进医疗服务的生产效率、提高技术水平、不断改善医疗服务的内在效益，以起到数量与质量齐头并进的供给新局面。

最后，供给侧结构改革也需要通过制度革新来突破供给约束，解除要素供给抑制，让资金、人才、设备、技术、管理等要素能够有序流入医疗服务领域，解决供给总量不足的问题；此外也要建立健全监管体系，形成优胜劣汰的正向淘汰机制，促进新供给和优质供给形成，淘汰劣质医疗供给，彻底解决供给结构性问题。

在医疗供给侧结构性改革中，除了政府与公立医院围绕医疗资源要素的结构性改革发挥作用外，也需要特别关注为公立医院提供各种配套服务产业的供给侧结构性改革。医院本身不进行生产制造，而提供的医疗服务所需要使用的医药、耗材、制剂、设备、后勤、信息以及人力资源等几乎都是市场化的产业，竞争程度高，价格弹性大，考虑到经济要素的传导性，公立医院要想通过医疗服务供给侧结构性改革取得突破和成效，则必然需要为医院提供配套服务的各个产业优先进行结构性改革，而且改革的重点也是需要政府通过政策引导、产業培育来营造配套服务业态链和竞争环境，确保向医院提供有质量保证的社会化服务，并且努力降低医院的采购成本，从而降低患者医疗费用。而这类改革中，市场化的作用会突出，直接表现在根据需求稳定市场供给，同时也是对医院公益性实现的另一种形式的有力支撑，是医疗供给侧结构性改革的延伸反映。医疗改革的实质是公立医院的改革，无论公共卫生、基本药物制度、医疗保障以及医疗服务都是围绕公立医院展开，公立医院体现公益性不能脱离市场也不能趋市场化，供给侧结构性改革的过程，就是扩大供给覆盖面，影响面和作用面，满足各种不同形式的需求，将医疗需求既归类更要分类，真正把公立医院公益性的体现从一个点、一个面转换为全流程、全系统。

三、供给侧结构性改革体现公益性的具体应用

在通过供给侧结构性改革来提高医疗服务质量的过程中，资源投入依然是大问题，比如资金投入，以现在的政策，国家资本、社会资本或是个人资本，对大型公立医院的投入，无论是从政府拿到资金、还是市场上拿到资金，都需要解决匹配的问题。资金投入不能让公立医院盲目追求规模扩张，而是要结构上调整优化，实现平衡发展。很多三甲医院里面最热门的科室存在的资源投入不足，而那些不太热门的科室可能却存在资源闲置的情况，又比如儿科的床位不够了，其他科室的床位有空的就可以调剂。有限的资源投入要针对调整结构的需要，并确保使用达到均衡并发挥充足作用。

医疗服务体系建设，针对大型公立医院看病拥堵问题的解决还是要确保分级诊疗制度的真正落实，从以前的管理需方回归到管理供方。在国家全面推进“互联网+”战略背景下，借助互联网推动“分级诊疗制度”的实现，也是结构性改革不可忽视的一次难得机遇。要鼓励并积极支持分级诊疗制度的创新与试点，通过切实有效的政策创新，积极鼓励包括互联网科技公司在内的各种社会力量，参与到分级诊疗制度的探索与尝试中。比如通过多媒体视频、远程教育与远程医疗等手段加强基层医疗培训，培养更多合格、值得信赖的全科（家庭）医生。特别是要培养基层医生使用移动医疗设备的习惯，加强中老年人的健康管理，改变基层医疗机能的不足，做强基层诊断服务能力。同时也要完善与患者的信息共享，只有让医务人员及时了解患者的健康、诊疗、用药情况，全程跟踪病人的健康信息，为患者提供连续的整合医疗服务，才能实现基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗体系的美好局面。

建立多层级的医疗费用保险负担体系。医疗卫生的公益性和基本医疗服务满足老百姓需求，政府的确需要承担职责，做好基本医保利国利民，但我们也必须清醒地认识到，基本医保的低水平已经很难满足人民群众实际患病或是健康管理的需求，需要引入更多的商业保险，从费用结算供给侧结构性改革来看，商业保险现在也很愿意介入基本医疗保险的监管和服务，包括参与智能审核、第三方客服、资金规划等。基本医疗服务属于社会服务，政府购买能力还是很有限的，怎么保证和利益需求相吻合，完全可以借助商业保险的功能，医院作为社会性组织需要通过局部盈利来弥补大范围的成本支出，需要社会性的融资，商业保险作为基本医疗保障的补充，可以发挥资金众筹特性，最大限度帮助老百姓控制看病费用开销的增长，也可为公立医院化解不必要的资金风险，使其专心致志地开展医疗服务。

四、总结

公立医院在深化卫生体制改革中所发挥的作用，能结合供给侧结构性改革，通过医院运营“转方式、调结构、转机制”的创新改革，来充分有效体现公立医院的公益性，从而使供给侧改革帮助实现公立医院“改善服务、提高质量、控制费用、便民利民”的目标。

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（作者单位：上海申康医院发展中心<派驻华东医院>）