生活方式干预对高风险孕妇发生妊娠糖尿病的预防作用

尹明

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

吴红艳

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院内分泌与代谢病科， 湖北 荆州 434000)

刘丹

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

代雪梅

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院内分泌与代谢病科， 湖北 荆州 434000)

生活方式干预对高风险孕妇发生妊娠糖尿病的预防作用

尹明

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

吴红艳

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院内分泌与代谢病科， 湖北 荆州 434000)

刘丹

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

代雪梅

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院内分泌与代谢病科， 湖北 荆州 434000)

目的：探讨生活方式干预对高风险孕妇发生妊娠糖尿病是否具有预防作用。 方法：将272名GDM高风险孕妇(有GDM病史和/或BMI≥28Kg/m2)随机分为干预组(n=150)和对照组(n=122)，于入组时至妊娠结束对两组孕妇进行生活方式干预。干预组进行强化的个体化饮食管理和运动干预；对照组进行适合当前身体状况的生活方式干预措施。GDM的诊断依据妊娠24周后75g口服葡萄糖耐量试验。 结果：最终有218名孕妇完成研究。干预组GDM的发生率为12.9%，对照组为20.6%(P=0.042，校正年龄、孕前体重指数、是否有GDM和孕周病史后)，OR=0.62(95%CI 0.36～0.94)；干预组相对于对照组妊娠体重增加量减少了0.51(95%CI 0.06～0.92)，P<0.001。干预组相对于对照组孕妇运动量增加，饮食质量改善。结论：通过控制饮食和增加运动的生活方式干预可减少高风险孕妇妊娠糖尿病的发生，推荐对这部分人群进行饮食和运动干预。

妊娠糖尿病； 高风险； 生活方式

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ，GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病，肥胖和(或)GDM病史会显著增加孕妇GDM的发生率[1]。目前，我国GDM发病率约为4.3%[2]。GDM是一种高危妊娠，与母婴多种不良结局如妊娠高血压综合征、流产、胎儿宫内发育异常和巨大胎儿相关[3]。GDM患者中，10%在产后血糖不能恢复到正常，高达70%会在接下来的10年内发生糖尿病[4]，其后代发生糖耐量异常及糖尿病的风险也明显增加[5]。大量的研究表明，生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的高风险人群糖尿病的发生，但对于高风险孕妇(有GDM病史和/或孕前BMI≥28kg/m2)是否可预防GDM的发生，国内关于这方面的研究较少。因此本研究从此着手，评估生活方式干预对高风险孕妇发生GDM是否具有预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月至2016年4月于我院产科及内分泌科住院和门诊随访的孕妇272例。入选标准(符合下列3项)：①女性，年龄≥20岁；②妊娠<20周；③有GDM病史和/或妊娠前BMI≥28kg/m2。排除标准(有下列任意一项)：①1型或2型糖尿病；②妊娠20周之前诊断的GDM；③使用影响糖代谢的药物，如糖皮质激素、二甲双胍等；④多胎妊娠；⑤残疾，目前正使用成瘾类药物，严重精神疾病，明显不愿意合作者。

总共272人被纳入研究并进行随访，150人被随机分配于干预组，122人被随机分配于对照组。因为流产或终止妊娠退出研究——干预组9人，对照组6人；失访——干预组25人，对照组14人。两组孕妇入组时临床特征基本一致(见表1)。

表1 两组孕妇临床一般特征

注：1干预组妊娠前体重与入组时体重相比无统计学差异(P=0.29)，对照组妊娠前体重与入组时体重相比无统计学差异(P=0.68)。

1.2 方法

由营养师和内分泌科医生给孕妇讲解孕期营养知识和食物能量交换份的计算方法，并与孕妇一起制定个体化的方案，定期提供咨询。

1)饮食管理 干预组每天总热量摄入参照芬兰通过生活方式干预预防GDM的随机多中心对照试验(RADIEL)中对GDM风险孕妇饮食干预措施[6],并结合中国人的饮食习惯制定，为(20～25)kcal/kg。其中40%～50%来源于碳水化合物，30%～40%来源于脂肪，20%～25%来源于蛋白质，为方便操作和记录，采取“一盘制”，即盘中1/2为蔬菜或水果，1/4为碳水化合物，1/4为鱼、鸡蛋等蛋白来源。并推荐干预组孕妇实行“分餐”，即每日食物总量一定，分4～6次食用；对照组每天总热量摄入参照2013年修订的《中国居民膳食营养素参考摄入量》孕妇推荐能量摄入[7]，为(35～40)kcal/kg，饮食结构及方式与干预组相同。

2)运动干预 运动干预参照2013年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的运动方式[3]。干预组与对照组每周均进行不少于150min的中等强度运动(50%～70%的最大心率)，运动形式包括慢步走、爬楼梯等，以轻微出汗并稍感呼吸急促，但仍能交谈为宜。但干预组每周运动量为200～300min的中等强度运动，对照组为150～200min的中等强度运动。

3)随访 分别于入组时、妊娠24～26周、妊娠32～34周对孕妇进行3次随访。入组时，询问所有孕妇一般情况(妊娠前3个月的体重，之前的妊娠状况，生活习惯)；物理测量(血压、身高、体重并计算BMI)；实验室检查[75g口服葡萄糖耐量试验 (75g oral glucose tolerance test,75g-OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)]，据上述结果制定个体化的饮食运动方案。第2次随访时所有孕妇再次测量血压及身高、体重。进行75g OGTT, 诊断是否罹患GDM，GDM的诊断依据：妊娠24～26周，75g OGTT血糖值空腹(fasting plasma glucose，FPG)≥5.1mmol/L或(和)服糖1h(1-hour glucose,1-hG)≥10.0mmol/L或(和)服糖2h(2-hour glucose,2-hG)≥8.5mmol/L。对干预组罹患GDM的孕妇起始胰岛素治疗，并每月进行75g OGTT，根据血糖结果调整治疗方案。对对照组罹患GDM的孕妇进行生活方式干预，每月进行75g OGTT，根据血糖结果决定是否进行胰岛素治疗，直至血糖正常；第3次随访，所有孕妇再次测量血压及身高、体重及OGTT，并评估胎儿状况。高血压的诊断依据：非同日3次安静状态下收缩压血压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或目前正因高血压服降压药物；孕妇原发性高血压的诊断依据：妊娠20周之前的高血压；先兆子痫的诊断依据：妊娠20周后的高血压，伴蛋白尿(+)或≥0.3g/24h,高血压和蛋白尿于分娩胎盘娩出后12周内消失；妊娠高血压的诊断依据：妊娠20周后的高血压，高血压于分娩胎盘娩出后12周内消失。随访时，孕妇记录每月的饮食及运动日志，用于下次随访时饮食管理和运动干预调整的参照。饮食日志记录每周(周一至周五中2d，周六周日中1d)3次饮食情况。运动日志记录每月2周的运动情况。研究过程中(非随访日)，研究护士及医生电话随访孕妇近期饮食运动情况，是否发生低血糖及其他意外情况，并随时提供健康服务。

1.3 伦理

本研究方案经荆州市第一人民医院伦理委员会批准，每位患者均签署知情同意书。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 GDM发病率及血糖水平变化

干预组有15人发生GDM(12.9%)(95%Cl 9.2%～21.3%)，对照组有21人(20.6%) (95% Cl 13.4%～28.7%),P=0.129；P=0.042(校正年龄、孕前体重指数和是否有GDM病史后)。OR值为0.63(95%CI 0.24～1.15)，OR值为0.62(95%CI 0.36～0.94)(校正年龄、孕前体重指数、是否有GDM和孕周病史后)。入组时至妊娠中期FPG干预组较对照组下降明显，有统计学意义；餐后血糖虽然干预组上升均小于对照组，但无统计学意义(见表2)。

表2 生活方式干预后两组孕妇效果比较

注：1OR值(未校正)0.63(95%Cl0.24～1.15)，OR值(校正年龄、孕前体重指数和是否有GDM病史后)0.62(95%Cl0.36～0.94)；2干预组相对于对照组体重增加减少0.51(95%Cl0.06～0.92)；“NA”,表示无法比较。

2.2 体重变化

入组时至妊娠中期，干预组相对于对照组体重增加量减少了0.51kg(95%CI0.06～0.92kg)，校正年龄、孕前体重指数、是否有GDM和孕周病史后，有统计学意义；入组时至妊娠晚期，干预组相对于对照组体重增加减少，但无统计学意义(见表2)。

2.3 运动变化

干预组与对照组大部分(87%、80%)孕妇完成了饮食计划，整个电话随访过程中，无孕妇报告有严重低血糖反应(如晕厥)发生。干预组妊娠中期、妊娠晚期运动达标率(>150min/w中等强度运动量)分别为31%、19%，相对于对照组妊娠中期运动量增加23min/w，具有统计学意义；妊娠晚期时两组运动增加量无统计学意义(见表2)。

2.4 妊娠过程并发症及胎儿状况

干预组与对照组两组妊娠过程中的并发症如妊高症、子痫、剖宫产率，胎儿出生时状况均无统计学意义(见表3)。

3 讨论

GDM是一种异质性疾病，由环境因素和遗传因素共同作用产生，其发病机制与胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍有关[2]。肥胖和GDM病史是GDM发生的独立危险因素，其中肥胖和妊娠期激素变化(高甾体激素)参与了胰岛素抵抗，而GDM病史提示孕妇可能存在先天β细胞功能障碍[1]。

表3 两组孕妇妊娠过程及胎儿状况

中国的大庆研究显示，通过生活方式干预可使血糖调节受损的糖尿病高风险人群糖尿病发生率下降[8]，而生活方式干预作为治疗GDM的重要手段已在临床广泛应用，经有效的饮食控制和运动后，大多数GDM患者血糖可维持在正常范围内直至分娩。但关于生活方式干预对预防GDM的发生是否仍有作用，国外数项研究显示这个预防作用较弱[9～12]，但芬兰的RADIEL试验中对GDM风险孕妇较严格饮食运动干预使GDM的发生率下降[6]。本研究也得出了类似的结论，经校正年龄、孕前体重指数和是否有GDM病史后，GDM发生率降低38%,但妊娠过程相关并发症如妊高症、子痫的发生率、剖宫产率，胎儿出生时状况，与对照组相似，表明本研究所采取的饮食管理与运动干预对孕妇及胎儿大体是安全的。对于已发生GDM的孕妇，中国2013年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐首先采取饮食与运动治疗，当效果不佳时才使用药物如胰岛素治疗[3]，因此，对于有GDM高风险孕妇在妊娠前后均进行生活方式干预是有利的。

本研究中干预组与对照组GDM的发生率分别为12.9%、20.6%，高于我国目前GDM发病率4.3%，可能为本研究中选取的都是GDM高风险孕妇，更有可能发生GDM。

本研究采取的运动干预，主要为增加孕妇每周的运动量，至妊娠中期末，干预组孕妇运动量较对照组增加，虽然达标率较低(31%)，但仍然具有统计学意义。达标率低的原因可能有：①担心户外遭遇不利情况，如碰撞、跌倒，孕妇可能减少户外运动；②随孕程进展，身体发生较大变化，引起运动不便；③肥胖的孕妇习惯于静坐的生活方式。本研究中虽然定期对孕妇随访，指导其如何正确运动，但效果甚微。

本研究中，干预组相对于对照组FPG有所降低，虽然下降的数值(干预组下降0.16mmol/L，对照组0.09mmol/L)差别不大，但仍具有差异。两组孕妇餐后血糖的差异不甚明显，经校正年龄、孕前体重指数和是否有GDM病史情况后才具统计学意义。上述结果可能与干预组运动量增加，但饮食控制与对照组趋同有关。大多数孕妇一般把运动时间选在晚上，使晚上机体对胰岛素的敏感性增加，睡前血糖降低，从而使第2天FPG降低；而餐后血糖主要受饮食影响，两组的饮食摄入趋同，使得两组餐后血糖值也无差异。

本研究有以下不足：①本研究孕妇孕前体重为孕妇自述，未使用统一的体重秤称重，虽然孕妇自述体重与入组时体重无统计学意义，可以认为是一致的，但仍使最终结果存在混稽；②本研究对干预组孕妇进行饮食管理，每天总热量摄入为(20～25)kcal/Kg，即正常成人最低推荐能量摄入量，如管理不当及随访不及时可能导致孕妇胎儿营养不良及新生儿营养缺乏相关并发症，应予以重视；③由于本研究是在肥胖伴或不伴GDM病史的孕妇中进行，对于一般GDM可能存在选择偏倚，换言之，生活方式干预对于非肥胖和不伴GDM病史的孕妇可能没有作用。

GDM可导致多种母婴不良结局，生活方式干预是目前治疗GDM的重要方法，本研究的结果显示其对预防高风险孕妇(有GDM病史和/或孕前BMI≥28kg/m2)发生GDM同样具有作用。

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[编辑] 何勇

2016-12-18

尹明(1989-)，男，硕士生，主要从事内分泌与代谢病专业研究工作；通信作者：吴红艳，413629509@qq.com。

R587.1

A

1673-1409(2017)08-0018-04

[引著格式]尹明，吴红艳，刘丹，等.生活方式干预对高风险孕妇发生妊娠糖尿病的预防作用[J].长江大学学报(自科版) ,2017,14(8):18～21，27.