脊柱不典型单发转移性恶性黑色素瘤的MRI表现：与脊柱血管瘤鉴别

史燕杰，李晓婷，张晓燕，刘玉良，唐 磊，孙应实

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

脊柱不典型单发转移性恶性黑色素瘤的MRI表现：与脊柱血管瘤鉴别

史燕杰，李晓婷，张晓燕，刘玉良，唐 磊，孙应实*

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

目的 探讨MRI对脊柱不典型单发转移性恶性黑色素瘤与血管瘤的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析13例脊柱不典型单发转移性黑色素瘤患者及40例脊柱单发血管瘤患者。对所有患者均行1.5T MR扫描，采用T1W、T2W、脂肪抑制T2W序列和增强扫描。观察病灶的信号特征，平扫分为低、等、高信号，增强扫描分为低、等、稍高及明显强化。测量病灶的最长径，然后取平均值。结果 脊柱单发转移性黑色素瘤T1WI低、等及高信号比例分别为76.92%(10/13)、15.38%(2/13)及7.69%(1/13)，T2WI低、等及高信号比例分别为61.54%(8/13)，30.77%(4/13)及7.69%(1/13)；92.31%(12/13)的脊柱单发转移性恶性黑色素瘤增强扫描表现为明显强化。与脊柱血管瘤比较，转移性黑色素瘤长径大于血管瘤(P<0.001)。脊柱血管瘤和不典型转移性黑色素瘤之间T1WI与T2WI信号特征、增强扫描强化特征差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 MRI对鉴别脊柱单发不典型转移性黑色素瘤与血管瘤有一定的临床应用价值。

黑色素瘤；脊柱；血管瘤；肿瘤转移；磁共振成像

恶性黑色素瘤是起源于皮肤黏膜和色素膜的恶性肿瘤，以皮肤、口腔、眼部好发，是临床死亡率最高的肿瘤之一[1]。黑色素瘤易发生转移，脊柱是其好发的转移部位[2-3]。脊柱单发黑色素转移瘤的预后明显优于多发转移瘤[4]，其手术切除后复发风险相对较低，手术治疗可提高其总体生存率[5]。脊柱转移性黑色素瘤典型MR表现为T1WI呈高信号、T2WI呈低信号[6]。但约1/3的黑色素瘤属无色素型，另外肿瘤内部的出血、坏死及囊性变增加了病灶信号的复杂性，致MRI信号不典型[7-8]，与脊柱血管瘤影像学征象有一定重叠。因此，本研究旨在探讨MRI对脊柱不典型转移性恶性黑色素瘤与血管瘤的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年10月—2015年12月本院原发性恶性黑色素瘤伴可疑脊柱单发转移、行脊柱MR扫描的患者13例，男7例，女6例，年龄25～77岁，平均(32.5±13.7)岁。原发肿瘤发生部位：四肢7例，鼻腔1例，颈部1例，眼球脉络膜1例，右侧顶枕部脑膜1例，左侧颞部皮肤1例，不明原发灶1例。纳入标准：①原发病变经病理证实为恶性黑色素瘤，如原发灶不明，转移病灶需经病理证实为恶性黑色素瘤；②全身骨扫描检查发现脊柱单发病灶；③患者行脊柱常规MR及增强扫描，且发现椎体单发病灶，MRI表现不典型；④患者无体内金属植入物或异物，无幽闭恐惧症等MR检查禁忌证；⑤≥6个月的MR或CT检查随访；⑥检查前未行放疗或化疗；⑦符合脊柱转移性恶性黑色素瘤诊断标准：MR检查发现脊柱异常信号病灶，可见强化，结合CT检查发现病灶骨质破坏，病灶边界模糊，≥6个月随访发现病灶增大或治疗后缩小，或患者随访过程中出现新发病灶；或穿刺病理证实为黑色素瘤骨转移。13例患者中，10例脊柱转移瘤随访时间6～24个月，3例穿刺病理证实为恶性黑色素瘤。

回顾性分析同期影像学诊断为原发性脊柱血管瘤的患者40例，男11例，女29例，年龄34～89岁，平均(57.9±10.9)岁，共40个病灶。纳入标准；①行脊柱常规MR及增强扫描，发现椎体单发病灶；②无体内金属植入物或异物，无幽闭恐惧症等MR检查禁忌证；③CT检查发现相应病灶；④≥6个月的MR或CT检查随访；⑤符合脊柱血管瘤诊断标准：CT或MRI图像发现“星点征”或“栅栏征”，病灶边界清晰，内可见脂肪信号，CT或MR增强扫描病灶内可见强化，≥6个月随访病灶大小无变化。患者随访时间为6～36个月。

1.2仪器与方法 采用GE Optima 1.5T MR扫描仪，脊柱线圈。患者取仰卧位，足先进。平扫序列包括：T1WI矢状位(FSE序列，TR 595 ms，TE 6 ms，矩阵320×192，层厚4 mm，间隔 1 mm，NEX 2)、脂肪抑制T2WI矢状位及轴位(FSE序列，TR 3 000 ms，TE 110 ms，矩阵320×192，层厚4 mm，间隔1 mm，NEX 2)；增强扫描采用脂肪抑制T1WI矢状位及轴位(TR 23.5 ms，TE 3 ms，矩阵256×192，层厚4 mm，间隔 1 mm，NEX 1)。采用高压注射器经肘前静脉团注对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 ml/kg体质量，流率2 ml/s，后以相同流率注射生理盐水20 ml，注射对比剂后1 min行MR增强扫描。

1.3图像分析 由2名放射科医师于AW 4.5工作站共同观察脊柱病灶，意见有分歧时经第3名高年资医师决定。在T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI图像上，与周围正常骨髓组织对比，病灶描述为低信号、等信号和高信号；在增强扫描图像上，病灶分为低强化、等强化、稍高强化及明显强化。对于混杂信号或强化病灶，以病灶中主要信号或强化特征记录。记录病灶位置、各序列中病灶的信号特征及强化特点。2名观察者分别测量病灶的最长径2次后取均值。

表1 13例脊柱单发转移性恶性黑色素瘤的部位及MRI特征

2 结果

两组患者年龄差异无统计学意义(t=-1.80，P=0.08)。13例脊柱单发转移性黑色素瘤的部位、大小及MRI特征见表1；所有脊柱黑色素瘤病灶均为溶骨性或溶骨-成骨混合性病灶，无单纯成骨性病灶。

转移性黑色素瘤与血管瘤的病灶最长径中位数分别为57 mm和17 mm，差异有统计学意义(Z=-3.799，P<0.001)。脊柱血管瘤和不典型转移性黑色素瘤的T1WI、T2WI的信号特征差异有统计学意义(χ2=12.702、38.613，P=0.002、P<0.001)，见表2和图1、2，两者脂肪抑制T2WI信号特征差异无统计学意义(χ2=1.794，P=0.180)。脊柱血管瘤和不典型转移性黑色素瘤增强扫描强化特征差异有统计学意义(χ2=8.228，P=0.042)，见表3。

表2 不同MR序列脊柱转移性恶性黑色素瘤与 血管瘤信号特征比较[例(%)]

表3 脊柱转移性恶性黑色素瘤与血管瘤 MR增强扫描强化特征比较[例(%)]

3 讨论

恶性黑色素瘤患者骨转移瘤的发生率为11%～17%，脊柱是常见的受累部位[8]。黑色素瘤脊柱转移的危险因素包括原发瘤的破溃、原发瘤深度超过0.76 mm、Clark分级超过Ⅱ级等；患者预后较差，中位生存时间仅为86天；恶性黑色素瘤单纯脊柱转移或脊柱转移伴1个其他部位转移，预后相对较好，可行手术切除或介入治疗以改善患者症状[5，9]。

黑色素瘤骨转移多表现为溶骨性病灶(87.5%)，溶骨-成骨混合性病灶仅占10%，成骨性病灶更少(2.5%)，约22.5%骨转移瘤患者可伴病理性骨折，约12.5%转移瘤形成软组织肿块[8]。本研究所有脊柱单发转移性黑色素瘤病灶均为溶骨性或溶骨-成骨混合性病灶，无单纯成骨性病灶。

MRI在检出和诊断脊柱转移性黑色素瘤有较大的优势：①MRI软组织分辨率较高，无辐射，可多序列成像观察病灶；②黑色素瘤的黑色素颗粒内稳定的自由基和不成对电子可缩短弛豫时间，典型的黑色素瘤表现为T1WI高信号，T2WI低信号，因而MRI对诊断典型黑色素瘤更敏感[6]；而无色素型黑色素瘤MRI影像学表现不典型，本研究76.92%病灶表现为T1WI低信号，15.38%病灶表现为T1WI等信号，推测为无色素型黑色素瘤；③脊柱单发转移性黑色素瘤多为溶骨性病灶，对于较小的溶骨性病灶，MRI敏感度明显高于CT[10]。有报道[11]显示MRI对黑色素瘤骨转移的检出率为92%，高于PET/CT和CT(88%和68%)。Müller-Horvat等[12]发现MRI比CT可检出更多的黑色素瘤骨转移病灶，14.6%的患者因此改变治疗计划。

图1 患者女，62岁，鼻腔恶性黑色瘤，L2椎体病灶为随访过程中新发病灶，影像诊断为转移性黑色素瘤 A.T1WI示病灶呈低信号； B.T2WI示病灶呈低信号； C.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信号； D.增强扫描示病灶明显不均匀强化

图2 患者女，69岁，L2椎体病灶MRI随访3年无明显变化，影像诊断为血管瘤 A.T1WI示病灶呈稍低信号； B.T2WI示病灶呈高信号； C.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信号； D.增强扫描示病灶明显强化

本研究发现，约92.31%(12/13)脊柱转移性单发黑色素瘤T1WI表现为低或等信号，另外1例T1WI高信号病灶表现为T2WI等高低混杂信号，等信号为主，与典型黑色素瘤特征不符合，可能与以下因素有关：①一部分黑色素瘤为无色素型，表现为T1WI低信号[8]；本研究13个脊柱单发转移性黑色素瘤病灶中，10例T1WI为低信号，2例为T1WI等信号，推测其为无色素性黑色素瘤；②与大小有关，对鼻咽部黑色素瘤的研究[13]发现，病灶的信号特征与大小有关，病灶较大时，信号特征表现不典型，可表现为T2WI高信号；③病灶所在脏器对黑色素瘤信号特征有一定的影响，脊柱属不可生成黑色素的器官，因此推测脊柱转移性黑色素瘤可表现为T1WI低信号；④转移瘤内的坏死及囊性变可表现为T1WI低信号，T2WI高信号。本研究1例病灶表现为T1WI高信号，T2WI等高低混杂信号，可能与其内部出血有关。

临床一部分脊柱血管瘤影像学征象与转移瘤相似，可能被误诊为转移瘤[14]。本研究发现，60.00%(24/40)脊柱血管瘤表现为T1WI高信号，95.00%(38/40)T2WI为高信号，主要因血管瘤包含不同程度的脂肪组织[15]；另外，92.31%(12/13)恶性黑色素瘤明显强化，而脊柱血管瘤仅52.50%(21/40)为稍高或等低强化，提示强化特征在鉴别两种疾病中有重要意义。主要原因为：①黑色素瘤为富血供肿瘤，多表现为早期明显强化，其脊柱转移瘤的特征与原发瘤相似；②血管瘤内部含有丰富的海绵状血管或毛细血管，对比剂进入较慢，常呈渐进性延迟强化，而本研究增强扫描延迟时间为1 min，脊柱血管瘤中对比剂未完全进入病灶内部导致其强化较低。

本研究的不足：脊柱转移性黑色素瘤和血管瘤大部分无病理诊断，临床多数无症状血管瘤不需活检及进一步治疗，本研究患者均经6～24个月的随访确定；脊柱转移性黑色素瘤数量相对较少，需在今后扩大样本量加以证实；未行5～10 min延迟扫描，使脊柱血管瘤强化特征表现不明显，但早期强化对两种疾病鉴别诊断有一定意义，延迟扫描对其鉴别诊断的意义需进一步探讨。

总之，MRI对脊柱不典型单发转移性恶性黑色素瘤和血管瘤有一定的鉴别诊断价值。

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MRI diagnosis of atypical solitary metastatic malignant melanoma in spine: Differentiation from spinal hemangioma

SHIYanjie,LIXiaoting,ZHANGXiaoyan,LIUYuliang,TANGLei,SUNYingshi*

(DepartmentofRadiology,KeyLaboratoryofCarcinognenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],PekingUniversityCancerHospital&Institute,Beijing100142,China)

Objective To evaluate the value of MRI performance for the differential diagnosis of atypical solitary metastatic malignant melanoma from spinal hemangioma. Methods Thirteen patients of atypical solitary metastatic malignant melanoma and 40 patients of spinal solitary hemangioma were retrospectively analyzed. Conventional MR imaging (T1WI, T2WI, and fat suppressed T2WI) and enhanced imaging were performed at 1.5T MRI. The signal intensities (SIs) of spinal lesions were qualitatively evaluated on conventional imaging and were described as hypointense, isointense, or hyperintense. The spinal lesions were qualitatively categorized into minimal enhancement, iso-enhancement, slightly hyper-enhancement, or strong enhancement on contrast-enhanced imaging. The lesions' maximum diameter was also measured and the mean value was obtained. Results The qualitative assessment of SIs on T1WI showed that 76.92% (10/13), 15.38% (2/13) and 7.69% (1/13) of atypical solitary metastatic malignant melanoma were hypointensity, isointensity and hyperintensity respectively. The qualitative evaluation of SIs on T2WI were found that 61.54% (8/13) of atypical solitary metastatic malignant melanoma with hypointense, 30.77% (4/13) with isointensity and 7.69% (1/13) with hyperintensity, respectively. About 92.31% (12/13) of atypical solitary metastatic malignant melanoma displayed strong enhancement on contrast-enhanced imaging. There were significant differences in SIs on T1WI, T2WI and contrast-enhanced imaging between atypical solitary metastatic malignant melanoma and hemangioma (allP<0.05). The maximum diameter of atypical solitary metastatic malignant melanoma was significantly higher than that of spinal hemangioma (P<0.001). Conclusion MR imaging would be practicable for differentiation between atypical solitary metastatic malignant melanoma and hemangioma in spine.

Melanoma; Spine; Hemangiomas; Neoplasms metastases; Magnetic resonance imaging

国家自然科学基金(81471640、81371715)。

史燕杰(1981—)，男，山西武乡人，博士，主治医师。研究方向：肿瘤影像学。E-mail： shiyanjie-2008@163.com

孙应实，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医学影像科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，100142。

E-mail： sys27@163.com

2017-01-03

2017-02-15

R738.1; R445.2

A

1672-8475(2017)04-0228-05

10.13929/j.1672-8475.201702011