危重患者血栓弹力图与常规凝血指标的对比研究

李晓英，侯允天

(1苏州市立医院本部重症医学科，苏州 215002；2解放军总医院心血管内科，北京 100853)

重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者凝血功能紊乱发病率高，严重者可导致死亡，早期诊治可明显改善预后。目前广泛使用的常规凝血指标包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板计数(platelet，PLT)以及新近发展起来的血栓弹力图(thromboelastography，TEG)[1]。TEG在ICU内的应用涉及脓毒症、多发性创伤、血制品输注、体外膜肺氧合和床旁血液净化[2]、 抗凝及抗血小板药监控[3]

等。现有研究表明[4,5]，常规凝血指标与TEG的相关性多种多样，ICU内TEG能否替代常规凝血指标、以及二者相关性如何，目前尚未见报道。因此，我们收集了ICU内86例患者的常规凝血指标和TEG结果，比较二者的共性与差异，从而为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年8月至2017年5月苏州市立医院本部ICU收治的86例患者的临床资料，其中男49例，女37例，年龄25～93(63.20±23.95)岁。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)存在已知的先天性凝血功能紊乱；(3)恶性肿瘤、各类自身免疫性疾病、不可逆的临终状态及严重肝硬化。

1.2 方法

所有患者入ICU后静脉采血2份，同步进行TEG和常规凝血指标检测。TEG测定：柠檬酸钠抗凝静脉血为检测样本，采用美国Haemoscope公司TEG 5000型凝血监测系统及其分析仪测定。凝血常规测定：枸橼酸钠抗凝静脉血为检测样本，采用CA-7000全自动血凝仪测定，其中PT和APTT采用凝固法检测，FIB采用Cluss法检测。PLT测定：乙二胺四乙酸二钾(EDTA dipotassium salt，EDTA-K2)抗凝静脉血为检测样本，采用日本希森美康五分类血球仪(XE-2100)测定。

1.3 TEG及常规凝血的主要参数

TEG的主要参数：(1)R值：从血样开始检测到血凝块开始形成所需时间，是所有凝血因子共同作用的结果；(2)K值：从血凝块形成到达到某个强度所需时间，主要受FIB的影响；(3)α-angle值：水平轴与凝血曲线弧度切线的夹角，与K值密切相关，反映血凝块聚合的速率；(4)最大振幅(maximum amplitude，MA)：血凝块最大强度及硬度，主要受FIB及PLT的影响，其中PLT的作用约占80%。PT是外源性途径凝血因子的定量试验，APTT是内源性途径凝血因子的定量试验。FIB除直接参与凝血过程外，还介导PLT聚集反应。PLT参与止血、炎症反应等过程。各参数的参考范围[5]详见表1。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料中呈偏态分布者以中位数(M)和四分位数间距(Q)分别表示数据的集中趋势和离散趋势，两组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验。TEG和常规凝血指标进行Fisher精确概率检验及Kappa一致性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 TEG和常规凝血指标参考范围

TEG: thromboelastography; MA: maximum amplitude; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet

2 结 果

2.1 基线资料

86例患者中，多器官功能衰竭38例(44.2%)，休克57例(66.30%)，心肺复苏术后15例(17.4%)，重症肺炎65例(75.6%)，呼吸衰竭47例(54.7%)，急性呼吸窘迫综合征4例(4.7%)，弥散性血管内凝血18例(20.9%)，消化道出血13例(15.1%)，手术后34例(39.5%)，肾功能不全66例(75.8%)[急性肾损害46例(53.5%)；慢性肾衰竭20例(23.3%)]。心功能Ⅱ级60例(69.8%)，心功能Ⅲ～Ⅳ级26例(30.2%)。合并2型糖尿病20例(23.3%)，脑血管疾病35例(40.7%)，高血压病31例(36.0%)，冠心病19例(22.1%)，房颤19例(22.1%)，深静脉血栓形成5例(5.8%)。进行血液净化治疗28例(32.6%)，其中阿加曲班抗凝者24例(27.9%)，无抗凝者4例(4.6%)。服用阿司匹林2例(2.3%)，使用低分子肝素8例(9.3%)。

2.2 TEG与常规凝血指标结果

与正常参考范围相比，PT和APTT的中位数值增高，PLT的中位数值降低，而FIB和TEG的各参数的中位数值均在正常范围内(表2)。

2.3 Fisher精确概率检验及Kappa一致性分析

Fisher精确概率检验结果表明，R值与PT和APTT间的检验差异具有统计学意义(P<0.05)；K值与APTT、FIB、PLT间的检验差异具有统计学意义(P<0.05)；α-angle与PT、APTT、FIB、PLT间的检验差异具有统计学意义(P<0.05)；MA与FIB、PLT间的检验差异具有统计学意义(P<0.05)。Kappa分析结果显示，常规凝血指标与TEG参数的一致性均较弱(表3)。

3 讨 论

ICU患者病情复杂危重，正确评估其凝血功能非常困难。常规凝血指标主要表现为PT和APTT延长、FIB和PLT下降[6]，血液呈低凝状态。Jorgen等[7]研究提示ICU内除去出血和输血的危重患者，73%的病例MA值明显升高，血液呈高凝状态。两种检测结果不一致。

本研究病例包括了出血、输血及其他各种危重症患者，常规凝血指标的四分位数结果支持危重患者凝血功能障碍以低凝为主，而TEG结果提示正常及高凝状态的患者较常规凝血指标检测结果多，与其差异较大，且二者的Kappa分析一致性不强。

目前认为R值和APTT相对应，K、α-angle和FIB、PLT相对应，MA主要和PLT功能相对应。本研究结果显示，R值与PT、APTT的Fisher精确概率有差异，Kappa相关性不强，其可能原因在于：常规凝血试验剔除了凝血因子与PLT、 血细胞的相互作用，也未体现纤溶过程，只反映内/外源性凝血途径中数个凝血因子的作用；而TEG以全血为标本，检测凝血因子与PLT聚集、血凝块形成、纤维蛋白溶解的全过程，对患者凝血因子、纤维蛋白原、PLT功能及其相互作用进行了全面测定[8]，并非单纯评估1个或几个凝血因子的作用。

表2 TEG与常规凝血指标结果

TEG: thromboelastography; MA: maximum amplitude; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet

表3 Fisher精确概率检验及Kappa一致性分析结果

PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; FIB: fibrinogen; PLT: platelet; MA: maximum amplitude

本研究结果显示，K值与APTT、FIB和PLT，α-angle与PT、APTT、FIB和PLT，以及MA与FIB和PLT间的检验差异均具有统计学意义，相关性不强。这一结论与很多研究结果显示的K值、α-angle和MA与FIB和PLT的相关性很强的结论不一致。可能原因在于：TEG通过MA反映血凝块强度，受PLT数量和功能以及其与FIB间相互作用的共同影响。常规凝血指标反映了FIB和PLT数量的变化，但并未反映其功能变化，也不能反映二者间的相互作用，可能出现一致性差的结果。谭延国等[9]研究表明，对于不同患者，当PLT数量相近时，其MA值却可能相差甚远，有些患者虽然PLT数量很低，但PLT功能可能正常，有些还可能过渡激活。TEG各参数之间也有相关性，R值、K值、α-angle和MA的变化会引起相应其他指标的改变，进而导致TEG各参数与常规凝血指标差异性较大、一致性弱的情况。

尚有其他原因可能导致本研究与其他研究结果不一致。(1)本研究入选患者年龄偏大，而年龄、性别都会影响TEG结果。(2)由于是回顾性分析，部分患者治疗过程中需要进行抗凝或止血治疗，对于抗凝药的种类和剂量无法提前控制。(3)入选病种不同。本研究病例除严重脓毒症患者外，合并多器官功能衰竭、各种休克及大手术后的患者较多。耿玮等[10]研究发现，对于行大的关节手术的患者，术后TEG与常规凝血指标相关性弱，MA与PLT的关联性差，TEG显示高凝患者增多，这一结果与本研究结果相似，说明TEG对危重患者凝血功能状态的反映可能更全面。(4)在病程早期，ICU内常规凝血指标即出现异常，但TEG反应相对滞后，不利于ICU内早期的抢救和治疗。(5)TEG参考范围存在种群、地域等差异，因此试剂厂家也建议每个实验室制定符合自己人群特点的参考范围[11]。(6)TEG并非敏感性和特异性均高的指标。研究显示[9]，采用TEG监测抗血小板聚集药物疗效的结论差异较大。TEG及凝血常规诊断出血患者的灵敏度均低于50%，且TEG各参数的检测灵敏度低于凝血四项[5]。Agren等[12]研究发现，大量输血的患者和未明显出血的对照组比较，大量输血组的常规凝血检查结果已发生异常，但TEG的结果仍在正常参考范围内。

综上所述，ICU内TEG提示的正常和高凝状态较常规凝血指标多，但还不能确定TEG对危重患者凝血功能的评估优于常规凝血指标。常规凝血检测侧重于凝血因子、FIB、PLT等数量上的检测，早期即可出现异常；TEG则侧重于相关因子活性与功能的检测，虽然能够模拟、反映凝血的全过程，却不能评估血管内皮细胞、血流剪切力、PLT之间的作用情况[13]，而且无法区别是凝血因子、FIB和PLT的功能异常还是数量异常，此时常需要常规凝血指标及PLT给予辅助，因此两者不冲突，可互为补充。

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