脑起博器治疗帕金森 时机选择很重要

胡小吾

4月11日是世界帕金森病日。很多患者听说，安装脑起搏器能改善帕金森病症状。那么，脑起搏器是什么？人人都能安装吗？脑起搏器真的能治好帕金森病吗？

20世纪50年代，左旋多巴的发明，让大家一度认为帕金森病可以因此而治愈。直到20世纪80年代，临床证实药物不仅没有阻止疾病的进展，若长期服用，反而产生更为棘手的并发症。多巴胺是一种重要的神经递质，帕金森病也可以理解为多巴胺的缺乏，导致脑内形成异常兴奋点。外科治疗的策略就是通过外科手段消除脑内异常兴奋点，缓解或消除帕金森病症状。既往的核团毁损术就是其中之一，但手术副作用和风险较大。

DBS全称脑深部电刺激术（俗称脑起搏器），是近20多年来新兴的神经调控技术。DBS是在脑内异常兴奋的神经核团植入电极，电极释放微量电脉冲，使神经电网络放电改邪归正，产生治疗效果。DBS并不破坏脑内应有的结构，具有可逆性、可调节性、手术安全性高等优点。因此，也被认为是继发明左旋多巴后帕金森病治疗的第二个里程碑。我们自2000年在国内开展帕金森病DBS临床治疗，迄今已完成900余例DBS手术，取得了良好的治疗效果。但是，在临床中我们发现DBS也不是万能的。

DBS只能治疗原发性帕金森病

在一般人的眼中，一个人手抖脚抖或者四肢僵硬可能就是帕金森病。然而在医生眼中，引起上述症状的疾病有很多，统称为帕金森综合征，可细分为：1.原发性帕金森病；2.继发性帕金森综合征；3.帕金森叠加综合征；4.遗传变性型帕金森综合征。以上这些疾病均可表现出帕金森病症状：静止性震颤、动作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等。令人遗憾的是，DBS手术只针对原发性帕金森病具有良好疗效。对于其他原因引起的类似帕金森的症状，DBS却束手无策。

我国帕金森病DBS治疗指南对适应症有明确规定：1.原发性帕金森病；2.曾经使用过左旋多巴药物治疗且有效者；3.药物治疗疗效明显下降，出现运动不能或运动障碍等并发症，严重影响生命质量；4.排除老年性痴呆和精神疾病患者。

DBS治疗的时机要把握好

DBS治疗的时机非常讲究。以往通常选择在帕金森病晚期，也就是出现严重的异动、开关现象等运动障碍并发症后，此时帕金森病的病程平均为12年左右。近年来，DBS治疗时机有提前的趋势，国外有建议在药物治疗后一旦出现运动障碍并发症就进行DBS治疗，这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现，“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组。

随着生产技术的改进，DBS不断更型换代，新一代DBS机器体积更小，患者程控仪界面可视、可调，非常人性化，功能更强大，脉冲发生器可无线充电，应用时间长达15年甚至20年。DBS是微创手术，手术安全性高，并发症发生率低。但是，它毕竟是一种手术，还是有一定的风险。不是所有的帕金森患者在疾病的任何阶段都可适用。帕金森病手术治疗不是越早越好，也不是越晚越好。

目前的观点是，在帕金森病中晚期，治疗“蜜月期”后出现药效下降，并有开关现象、异动、肌张力障碍等并发症时就应该考虑手术治疗。早了，诊断不一定很明确，可能存在误诊病例，且早期药物治疗效果很好不需要手术。晚了，一些严重的药物副作用已经出现，即使做了手术也难以逆转，治疗效果大打折扣。晚期手术，患者年纪大，病情重，体质差，不仅手术风险提高，术后的恢复也慢。因此，千万不要等到药物治疗无效后才选择手术治疗。

我国治疗指南明确规定了手术时机：1.诊断明确的帕金森患者；2.病程5年以上的患者，震颤严重且藥物治疗效果不佳者，可适当提前到发病3年后；3.年龄小于75岁的患者，个别身体状况良好，心肺功能正常的患者，经评估可适当放宽至80岁左右；4.左旋多巴治疗曾经有效的患者；5.帕金森病2.5期～4期（Hoehn & Yahr病情分期）的患者；6.对手术期望值合理的患者。

DBS并不能改善所有症状

帕金森病DBS治疗效果早已得到公认。帕金森病术后震颤、僵硬、动作迟缓等运动症状改善非常明显，有的达到可喜的效果。帕金森病DBS治疗目的有3个，一是减轻症状，二是消除药物副作用，三是减少药量，其治疗效果宛如穿回时光隧道般，使患者又回到了从前。

但DBS并非对所有症状都有明显效果。DBS对步态、开步困难、吞咽和语言功能，以及姿势稳定性等症状近期和远期效果都较差。DBS对疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、认知等非运动症状效果也不确切，甚至是负面的。装了DBS并不意味着药物治疗画上了句号。药物是帕金森病最基本的治疗方法，早期对缓解和控制症状非常有效，即使病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用，DBS只是帕金森病治疗有效或必要的补充。两种治疗方法并不对立，吃药不是为了不手术，手术也不是为了不吃药。

DBS并不能治愈帕金森病

帕金森病患者从患病之日起就饱受疾病的折磨，一些人病急乱投医。当服药不能很好控制帕金森病症状之后，很多病人可能尝试过各种各样的治疗，希望能治好帕金森病。然而往往事与愿违，各种“偏方”均未能根本解决帕金森病带来的痛苦。有的病友得知可以手术治疗，慕名而来希望通过手术彻底“治好”帕金森病。然而令大家失望的是，DBS同样也“治不好”帕金森病，DBS只能缓解帕金森的症状，疾病本身仍然会随着时间延长而逐渐进展，这是帕金森病是慢性进行性神经变性的病理性质决定的。有些病友可能灰心失望。但细细地分析起来，帕金森病其实是可以不用“治好”的。为什么这样讲呢？这是帕金森病本身的特点决定。

首先，帕金森病和其他疾病存在本质不同。帕金森病并不是如同癌症一样是致死性的疾病，疾病本身并不会导致病人死亡。导致病人死亡的是帕金森病引起“无动状态”、“吞咽困难”所引起的并发症，其中肺部感染居首位。只要解决这两个问题，那么帕金森病对病人的生命威胁也就随之消除。

其次，帕金森病属于老年疾病，发病年龄平均为65岁左右，病程往往为15至20年。假如65岁患病，患病初期1年～2年症状比较轻微，可以不治疗，症状明显时开始治疗，这个时候可以通过药物有效控制，我们临床上称之为“蜜月期”。根据个人的不同“蜜月期”可持续5年～6年不等，之后给予DBS治疗。我们中心早期接诊的一些病人已十三四年，目前仍能在DBS的支持下简单活动，生活基本自理。在患病过程中，经过药物和手术治疗，症状有效控制，药物带来的副作用也减少，平时活动与常人差不多。那么我们可以推算，那时患者已经快90岁高龄了，帕金森病是否“治愈”是不是显得不那么重要呢？