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遏制医疗费用过度技术和系统改革都要启动

2017-04-19曹凯

财经 2017年7期
关键词:病组金华总额

曹凯

有效的医保控费,不仅需要DRGs这种新的支付方式,从系统上建立起分级诊疗体系,更是迫在眉睫

医保控费越来越紧迫。基本医保建立以后,中国医疗消费空前释放,政府在医保上的财政投入水涨船高。2015年,医保财政补贴将近4300亿元,这还不算在医改和医院建设方面的投入。

国民似乎也未受益很多,个人承担的医疗费用越来越高,看病难、看病贵的社会抱怨,未见明显缓解。

全国医保费用支出连续多年超过两位数增长,部分年份竟然超过30%,这迫使北京、三明、金华等多地,开始探索新的医保支付方式。

然而,仅靠新的医保支付方式不足以抑制飞速增长的医疗费用,建立分级诊疗体系来配合控费迫在眉睫。

美中不足的总额控制

在控费压力下,医保给医院加上一个“紧箍咒”——总额控制,患者的结算模式不变,但医保给医院设定年度医保报销总额。

年终结算时,一旦医院花钱超过设定的额度,医保将会拒付超额部分,医院自己承担这部分“亏损”,医保希望借此引導医院主动控制过度医疗,节约医保基金。

戴上这顶“紧箍咒”后,部分医院常常把总额度分解到科室,科室再分解到医生和患者头上。因为额度层层分解,医生一边算账一边挑选患者,甚至不得不以各种理由婉拒部分患者入院,以维持费用平衡。

总额控制的先锋是上海。在执行了三年后,2012年,上海市民秦岭的父亲治疗癌症过程中,遭遇强制被出院、不接收入院等痛苦的就医经历,于是,他给上海市市委书记写了一封公开信,引爆了对医保总额控制的批评和反思。

当医院花完总额后,不得不婉拒住院患者,这样的情况不仅仅在上海存在。

“医保需要总额预算,这是没有问题的。不过,直接拿预算来支付,就是有问题的。”北医三院医保办主任胡牧认为,正是因为总额控制太粗糙,各家医院会对额度分配提出各种反对理由。

为了既留住患者,又控制费用不合理增长,浙江金华的医保系统引入新的方式——住院单次限额。

单次限额,根据医院历史住院均次费用,测算未来一段时期内的住院均次支付额度;而且不同医院会有不同的单次限额。“我们医院单次住院限额是7500元。”金华当地一家三级医院医生告诉《财经》记者。

7500元不够一些危急重症患者的住院费,因此,金华医保部门又和医院协商,遴选出一些费用较高的所谓“高额病种”,不受单次限额的限制。

尽管如此,还是有一些始料不及的特殊情况。一些患者虽然没有达到“高额病种”标准,费用还是超过单次限额。权宜之计是,暂时安排患者先出院,过一段时间再入院。这给患者带来诸多不便,患者不但会抱怨医院,有时甚至直接去找医保部门理论,让各方十分为难。

总额控制和单次限额的“紧箍咒”,确实能激励医院控制医生的诊疗行为,但在费用分解过程中略显粗糙,医保支付需要新的方法。

分组管理的精细追求

在总额控制下,医保支付需要用精细化的工具来测量和评估医疗服务,让医保基金分配有据可依。被寄予厚望完成这一使命的新的工具就是DRGs(Diagnosis Related Groups)。

DRGs是一种病例分组方法。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等,将患者分组;在分组的基础上,把病人的治疗和所发生的费用联系起来,同一组医保支付相对固定的费用给医院。

如果医院能够通过改进管理和诊疗流程,省下一部分费用,就归入医院的盈利。

分组,使医保费用支付更精细。因为分组之后,医保结算时就能实现“同病同酬”。如台湾地区医保把阑尾炎病例根据病情、治疗方案、并发症等分为八组,每组费用定价不同。

尽管各地结算方法有差异,不过各地在测算每个病组的费用标准时,一般都是以病组历史平均费用为基础。

北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中,选择了108个病组。业内人士称,这样操作后,108个病组的医疗成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金华等地将DRGs用于医保支付后,金华医保部门的资料显示,同病组10天内再住院比例从0.87%下降到0.72%,金华市第五医院从2.76%下降到0.42%,认为“分解住院现象有效降低”。

“DRGs是医保支付改革方向,”浙江东阳市人民医院一位医生告诉《财经》记者,医院希望员工早日习惯新的管理模式。不仅要求医生按照DRGs要求填写病案,而且还增加编码员等辅助人员。

金华将当地七家试点医院18个月发生的20多万份住院病例,归并成595个病组;在福建三明的DRGs分组探索中,医保部门确定609个病组。两地都相当于建立起一个适合当地的病例分组工具,在病例分组明确后,医院将住院患者归入病组。

两地的特点是,在引入DRGs支付的同时,总额预算和预付制继续保留,但总额预算在医院间的分配是以DRGs分组来测量。

DRGs分组在执行中,还是遭遇到一些特殊情况。以三明为例,精神科因为比较特殊,是按照床位日来支付。此外,三明医保部门还允许存在一些无法归入病组中的“变异”,但是要求控制变异率,“三级医院各病种的变异率不得超过20%”。

金华也提出所谓“特病单议”规则。经过医院申请和双方讨论,医保会对确实因病施治的复杂病例,按实支付超支的费用。金华对医院引入一些新技术持支持鼓励的态度,新技术的费用比较高,会通过协商机制按成本定价原则处理。

“疾病分组是一个动态的体系。我们希望通过疾病分组,对医疗机构的医疗行为,得到一个刻画比较精准的结果。DRGs分组还会周期性进行调整。”金华市区医保负责人说。

对比台湾DRGs多达1700多组,大陆试点医院分组在六七百种左右,仅此衡量,国内医院DRGs的精细化管理,还有相当长一段路要走。

除了精细分组,另有一些漏洞要补。如简单手术病组,由于技术成熟,成本明确,手术费用低,适用DRGs,但医保定额偏低,医院接太多这样的手术,利润空间有限。医保如何引导医院将其分流,有待破解。

还有,一些危急重症和大病,费用高昂,医保、医院都头疼,对这类病种,医保不报销的药品和项目多,患者自费比例很高,社会关注度高。这些病种可能还要部分保留按项目管理,医保如何管理值得关注。

金华市中心医院血液科和重症医学科恰好有不少类似重病患者,前期运行下来,医生反映部分病例费用存在超支。为此,金华医保将在近期首次启动“特病单议”。

随着试行逐步深入,中國的疾病分组和医保管理将渐进完善。

控费需多管齐下

在DRGs之下,疾病归类分组涉及医保分配的经济利益,以后势必成为医院、医生、医保博弈的新焦点。这场控费博弈注定不会平顺。

管理医保基金一如烹小鲜,合理的费用增长和医生自主性也应尊重。如果医保部门控费力量过猛,会引发医院和医生反弹,这在其他国家和地区实施过程中,已经有所暴露。

2016年,台湾医保部门打算推进DRGs第三阶段,最终实现全岛覆盖。尽管分组已经比较细致,不过逐步加码的控费,引发医生组织和医院协会的全力抵制,至今仍然停滞。因为台湾医保几乎是唯一的服务购买者,议价优势大,控费力度较大,引发行业的不安。“台湾医生将到大陆就职”,台湾医疗行业人士通过媒体渲染这一动向,向医保施压。

合作与竞争在DRGs问题上交缠,台湾的博弈还没有完。

大陆医院也可能发生类似台湾的问题。“DRGs不宜和收入直接完全挂钩。”胡牧说。

现在执行DRGs的医院,医生的收入或多或少都与其紧密相连。为了在DRGs找到缝隙,医生甚至可能“创造病例”。

比如,按DRGs考核,有手术难易度等指标,医生在病案填写时,如果把低难度诊断填成高难度诊断,就可以获得更多考核分值,或者拿到更多医保支付。因为部位接近,简单的眼科疾病可能被填成复杂的神经科疾病,这被一些业内人士称之为“高靠”。非专业人士难以发现其中的纰漏,即便是DRGs也不可能发现其中的误差。

除了个人职业操守,在欧美,行业协会监督、医院管理等更加精细,可一定程度上避免这一问题,中国缺乏这些联动机制。

可见,中国的医疗费用不合理增长,固然可通过新的支付方式纠偏,但DRGs作为一种管理工具,难以承受博弈之重。

医改需要的是系统变革。

DRGs能在欧美国家顺畅运行,依托于这些国家的医疗服务体系,这是一种金字塔结构体系:塔尖是大型医疗中心,中间是社区医院,塔基是大量私营诊所和全科医生。塔基的全科医生是整个医疗体系的“守门人”,分流患者。

英国仅用10%的医疗费用,支撑起80%以上的门急诊业务(含大量日间手术),大部分的患者都在第一时间去找全科医生看病,这样小病都止于全科诊所,节省医院的资源,抑制了医疗费用的攀升,其卫生总费用仅占GDP的8.5%。

中国医疗体系的问题恰好是头重脚轻,基层医疗机构没有承担起分诊作用,患者习惯大病小病都直接奔赴大医院。而且,基层衰弱还在持续。

2016年前11个月,中国三级医院的门急诊人次增加7.5%;而包括社区中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等在内的基层医疗机构门急诊人次反而下降了0.6%。

大病小病通吃的大型公立医院,患有“大企业病”,内部管理成本高,设备的配置也是最好的,本来这些设备是为了有较高难度的病症,但患者小病也聚集在大医院,类似的行为都推高了中国的医疗费用。

因此,在引入DRGs的同时,还需要依靠分级诊疗体系建设,将大医院患者分流出来,两者结合才能一定程度上控制医疗费用增长。

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