吞咽-摄食管理结合肌电生物反馈治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察

张晓敏，朱美红，曾 明

（嘉兴学院附属第二医院，浙江嘉兴 314100）

吞咽-摄食管理结合肌电生物反馈治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察

张晓敏，朱美红，曾 明

（嘉兴学院附属第二医院，浙江嘉兴 314100）

目的 观察吞咽-摄食管理结合肌电生物反馈治疗对脑卒中患者吞咽功能障碍的治疗效果。方法 将伴有吞咽障碍的脑卒中患者80例按随机数字表分为对照组40例、观察组40例。对照组运用肌电生物反馈治疗吞咽功能障碍，观察组在对照组的基础上进行吞咽-摄食管理。采用洼田饮水试验评定两组患者干预前后吞咽障碍等级及干预后疗效。结果 干预后对照组、观察组吞咽障碍改善总有效率分别为77.5%和92.5%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性脑卒中后发生吞咽障碍患者在肌电生物反馈治疗的基础上进行吞咽-摄食管理，能明显提高患者的吞咽功能。

脑卒中；吞咽障碍；吞咽-摄食管理；生物反馈

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，约有28%～67%的急性脑卒中患者发生吞咽障碍[1]，进而可能引起吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍等并发症，严重影响脑卒中患者的功能康复及生活质量[2]。目前，脑卒中后吞咽障碍的康复治疗主要采取药物、康复训练、低频神经肌肉电刺激、球囊导管扩张术、针刺等方法。但是，单独采用某一种治疗措施疗效有限、且疗程较长[3]。有研究[4]报道，针对不同的吞咽功能进行摄食管理，可以达到减少误吸、改善生存状况、提高生存质量的目的。2015年1月至2016年1月，本院康复医学中心对脑卒中吞咽障碍患者在肌电生物反馈治疗的基础上进行吞咽-摄食管理，使患者在短期内明显改善吞咽功能，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合脑卒中后吞咽障碍诊断标准[5]，并经CT或MRI检查证实为初次脑卒中发病，无既往吞咽障碍后遗症；意识清楚，生命体征平稳；简易智力测试量表（Abbreviated Mental Test，AMT）[6]评分＞7分；不伴有理解困难、痴呆、严重心脑肾功能不全及精神病等；排除合并中、重度失语症的患者，不能配合评估和治疗的患者，肿瘤患者，心脏安置金属支架或起搏器的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有纳入的患者及家属均签署知情同意书。符合纳入标准患者100例，按照随机数字表分为观察组和对照组，因病情变化、不再配合等原因，20例患者中途退出研究，最终纳入80例，观察组40例、对照组40例。观察组：男23例，女17例；年龄41～75岁，平均（57.75±16.75）岁；脑出血16例，脑梗死24例；偏瘫部位左侧21例、右侧19例；病程13～47月，平均（31.54±18.79）月。对照组：男24例，女16例；年龄39～73岁，平均（56.89±17.93）岁；脑出血15例，脑梗死25例；偏瘫部位左侧19例、右侧21例；病程13～49月，平均（31.54±18.79）月。两组患者在性别、年龄、病灶性质、偏瘫部位、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予神经营养、改善脑循环药物及相应的降压、降糖、抗血小板聚集等药物对症支持治疗，同时给予包括运动疗法（Bobath疗法、Brunstrom训练、PNF技术训练）、作业疗法（日常生活活动能力训练）、物理因子治疗（神经肌肉电刺激、肢体气压、慢性小脑电刺激治疗），均2次/d，每次45 min，每周5 d。对患者及家属进行健康教育，告知有关预防吞咽障碍并发症的知识。保证安静的进食环境，进食前清洁口腔、排痰，进食后做好患者口腔护理，保持口腔清洁。指导家属根据摄食吞咽障碍的程度选择食物的形态，对吞咽能力中度以下者给予易于吞咽的半流质饮食，将食物做成冻状、糊状，对吞咽能力中度及中度以上者可适当给予流质饮食。选择合适的一口量，进食量从小量（1～4 m1）开始，酌情增加。

1.2.1 对照组 采用肌电生物反馈治疗技术治疗吞咽功能障碍。选用生物刺激反馈仪，采用直接控制学习模式，刺激强度15～40 mA，表面肌电图（sEMG）灵敏度＜0.1 V。肌电生物反馈治疗1次/d，每次30 min，30 d为1个疗程。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上对患者进行吞咽-摄食管理，2次/d，每次30 min，30 d为1个疗程。

1.2.2.1 吞咽器官运动训练 主要包括下颌、面部及腮部练习（通过牵拉、震动刺激，使咬肌紧张度恢复正常），唇部练习（练习口唇闭合的力量和对称性），舌训练（锻炼舌上下、左右运动及伸缩功能，可借助外力帮助），腭咽闭合训练，咽和喉部功能的训练，呼吸训练；感觉促进综合训练和冷刺激训练；嗅觉刺激（黑胡椒、薄荷脑刺激等）[7]。

1.2.2.2 体位及姿势 进餐时尽量取坐位，不能坐的患者采用健侧卧位或半坐位，将床头抬高30～60°，颈部前倾，患者的头部或身体姿势调整可以解除吞咽障碍的症状，头部姿势的调整包括头颈部旋转、侧方吞咽、低头吞咽、从仰头到点头吞咽、头部后仰、空吞咽（每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，再进下一口食物）与交互吞咽（每次进食吞咽后饮1～2 ml水）等。

1.3 效果评价 采用洼田氏饮水试验对患者进行吞咽功能评定，分别在入组时及训练30 d后，由康复专科护士负责（其不参与干预）。吞咽功能评定分Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为正常，Ⅱ级为可疑，Ⅲ级以上为异常。疗效判定：痊愈表示吞咽困难消失，饮水试验评定I级；显效表示吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；好转表示吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别；无效表示吞咽困难改善不显著，饮水试验评定级别无变化[8]。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋好转例数）/本组例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件处理数据，正态分布的计量资料以（x±s）表示，偏态分布的计量资料均数以M（Q1-Q3）四分位数表示；正态分布的计量资料采用成组资料t检验，偏态分布的计量资料采用秩和检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后洼田氏饮水试验评级情况 见表1。

表1 两组患者干预前与干预30 d后洼田氏饮水试验评级情况

2.2 两组患者干预30 d后疗效比较 见表2。

表2 两组患者干预30 d后疗效比较

3 讨 论

脑卒中后受损脑组织失去功能，中枢神经系统内的重组过程需要其他正常的脑组织来承担受损脑组织功能，这个过程需要反复多元化的刺激[9]。研究[10]表明，神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可明显改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能。脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3～6个月，所以重视早期康复训练可最大程度地促进功能恢复，特别是在发病早期。脑卒中吞咽障碍的康复是系统化的整体治疗过程，需要医生（包括临床医生、康复医生）、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师及社会工作者等共同参与[11]。在肌电生物反馈治疗的基础上对患者进行吞咽-摄食管理，两种方法在改善患者吞咽障碍方面具有协同功效。王珊珊等[12]研究表明，肌电生物反馈治疗可兴奋患者咽喉部肌肉，防止废用性萎缩，通过刺激受损部位神经，促使咽部肌肉恢复正常收缩功能。吞咽-摄食管理通过舌、咀嚼肌和咽喉部的环咽肌等吞咽肌群的运动控制，以强化肌群的力量和协调性，从而改善患者的吞咽功能[13]。本研究结果显示，干预30 d后两组患者的洼田饮水试验吞咽功能评级均较干预前改善，吞咽能力均有不同程度恢复，但观察组效果优于对照组，差异有统计学意义，说明在肌电生物反馈治疗基础上采用吞咽-摄食管理可以更有效地促进患者吞咽功能的改善。

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R473.74

A

1671-9875（2017）03-0262-03

张晓敏（1987-），女，本科，护师.

2016-11-04

朱美红，嘉兴学院附属第二医院

浙江省卫生适宜技术成果转化计划，编号：2014ZHA013

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.019