1例疤痕子宫伴重度子痫前期患者自然分娩的产时护理体会

洪佩瑶

【摘 要】总结了1例疤痕子宫伴重度子痫前期患者自然分娩的产时护理，主要包括一般护理、严密监测产程、子宫破裂及子痫的观察与处理等护理要点。认为全面有效的评估和护理是保证产妇及胎儿安全的重要措施。因而，对此类患者，如病情稳定，具备经阴道分娩条件，在对孕产妇及胎儿进行严密监护下，仍可采取自然分娩。

【关键词】疤痕子宫；重度子痫前期；自然分娩；护理

随着剖宫产率逐渐上升，“二胎“政策的开放，疤痕子宫再次妊娠的发生率也随之增高[1]。重度子痫前期是产科急重症之一，对母婴构成较大的威胁，必须做好重度子痫前期患者的母婴监护和适时终止妊娠。如何应对此类产妇分娩方式的选择、正确判断此类产妇是否具备阴道试产的指征至关重要。剖宫产无疑是抢救此类患者的有效手段之一。国外研究发现[2-4]，剖宫产术后再次妊娠再次剖宫产同样存在着手术的危险性以及可能发生的并发症，对孕妇以及胎儿的健康造成威胁。

因此，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的可行性已受到国内产科医学界的高度重视。但对于病情稳定的重度子痫前期的患者，是否可采取阴道分娩值得探讨。我科阴道分娩1例疤痕子宫伴重度子痫前期的患者，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者，女，30岁，孕2产1孕39+周。患者曾因“重度子痫前期，胎儿宫内生长受限”于2012年外院行子宫下段剖宫产术，过程顺利，术后恢复好。本次因“停经39+周，见红4+小时，疤痕子宫，重度子痫前期”于2016年10月21日收住入院。入院后测血压167/112mmHg，尿蛋白+++，无头痛、头晕、视物模糊等不适自觉症状，双下肢无水肿，未服药治疗。因患者为经产妇未进行骨盆外测量，B超显示：双顶径9.1cm，股骨长7.2cm，孕母子宫下段前壁肌层较薄处约2.0cm，肌层连续性尚可。宫高35cm，腹围102cm，估计胎儿体重3100g。入院后积极完善各项检查，监测血压变化，给予拉贝洛尔降压、硫酸镁解痉治疗。经患者要求，充分评估后，决定阴道试产，并向患者说明阴道分娩的风险。患者于10月23日12：00出现规律宫缩，18：50行人工破膜，羊水清，20：00宫口开全，20：39胎儿娩出，20：45胎盘娩出，产时顺利，出血约250ml。胎儿体重3300g，Apgar评分：10-10。第一产程8小时，第二产程39分钟，第三产程6分钟，总产程8小时45分钟，分娩过程顺利。产后B超显示子宫切面轮廓清楚，边界清，肌层光亮，分布均匀，未见明显异常。产后给予促宫缩、抗感染对症治疗，严密观察患者生命体征、子宫收缩及阴道出血情况，无异常于10月27日出院。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 充分评估

助产人员应充分评估以下内容：了解本次妊娠距前次剖宫产的时间、手术指征、手术方式及术中、术后有无并发症，流产、引产、阴道分娩史，既往妊娠与本次妊娠有无合并症及产科并发症，详细了解本次妊娠的情况。根据以上情况制定分娩护理计划。本例患者距离上次剖宫产有两年，且合并重度子痫前期。助产人员已制定了完善的分娩计划。

2.1.2 心理护理

对于疤痕子宫再妊娠经阴道分娩的患者，存在缺乏经阴道分娩的知识及经验，惧怕再次手术而又担心难产，同时该产妇伴有重度子痫前期，担心产程中子宫瘢痕破裂，危及胎儿与产妇的安全等问题，一般会出现精神高度紧张、焦虑等心理问题。因此，针对该产妇，助产人员向其宣传分娩知识及注意事项，详细解释疤痕子宫再次阴道分娩的可行性、安全性，产程中控制血压的重要性，同时帮助产妇分析剖宫产的利弊，讲述疤痕子宫再次阴道分娩和重度子痫前期患者阴道分娩成功的案例，提高产妇对本次阴道分娩的信心。采取适宜护理手段，消除产妇的紧张情绪，并及时发现问题，满足产妇对护理的要求，提高阴道分娩的成功率。

2.1.3 做好术前准备工作

提前做好各种术前准备，如验血、备血、开放静脉通路等，积极配合医生的各种治疗。床头备开口器、压舌板，并备好抢救药品与物品。患者给予持续低流量吸氧。

2.1.4 生活护理

嘱产妇尽量卧床休息，保持环境安静，避免突然改变体位或剧烈运动，一切检查操作要轻柔，以防诱发子宫破裂和子痫。督促并帮助产妇排尿排便，促进胎先露下降。并协助产妇进水、进食、擦汗等。

2.2 严密监测产程

产妇进入产程后，由一名经验丰富的助产士一对一全程陪护。

2.2.1 子宫收缩的观察

子宫收缩间歇时间及频率采用手摸法严密观察，并对产程中产妇一般情况、腹型变化、阴道出血情况行观察及记录，一旦异常阴道出血，子宫过强收缩，子宫下段局部压痛，产妇呼吸急促、出现血尿、脉搏加快等现象，试产需立即停止，给予宫缩抑制剂使用，并充分做好剖宫产术的准备。

2.2.2 产程进展的观察

由于产妇子宫下段瘢痕，结蹄组织增生，容易导致宫缩不协调，出现宫缩乏力，导致产程延长或产程停滞，故应积极处理产程。本例患者在规律宫缩7小时后，由于产程进展缓慢，行人工破膜。若宫缩弱，应谨慎使用缩宫素加强宫缩。进入第二产程后，应指导产妇正确合理使用腹压，尽量缩短第二产程，以防子宫破裂和子痫的发生。本例患者第二产程仅39分钟，且经助产士充分评估后，未行会阴侧切。

2.2.3 胎心音的监测

胎心音改变为先兆子宫破裂的典型征兆。第一产程，产婦可采取自由体位，每隔30～60min听诊1次胎心音。进入第二产程，胎心音变化可采用连续电子监护仪观察，若变异减速，可能出现胎儿窘迫情况，需立即采用结束分娩。

2.2.4 生命体征的监测

临产后，需每1小时测量一次生命体征，尤其是血压的监测。进入第二产程后，每10-15min测量一次血压，并注意患者的自觉症状。本例患者在分娩过程中，采用拉贝洛尔口服降压，心电监护仪密切监测血压变化。

2.3 子宫破裂的观察与处理

疤痕子宫分娩的严重并发症是子宫破裂，可直接威胁产妇和胎儿的生命，同时也是剖宫产术后再次妊娠自然分娩的最大风险。其临床表现有胎儿心率异常，产妇自感下腹疼痛，子宫下段压痛明显，阴道出血及血尿等。本例患者采用胎心监护仪持续监测胎心，并观察产妇阴道出血、子宫形态与疤痕压痛等情况。第三产程，观察阴道出血情况，若出血多，应排除子宫破裂，按摩子宫，促进子宫收缩。胎盘娩出后，常规B超检查子宫完整情况。若产妇出现烦躁不安， 脉搏、呼吸增快， 耻骨联合上区域疼痛难忍， 压痛明显， 胎动活跃， 胎心不规则， 出现病理性缩复环等应及时行剖宫术。

2.4 子痫的观察与处理

心电监护仪密切监测血压变化，患者出现头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状，常提示脑血管痉挛加重，随时都有抽搐的危险，应密切观察病情，及时告知医生，准备好压舌板、开口器、舌钳、氧气等急救用品，硫酸镁、甘露醇等急救药品。同时用胎心监护仪监测胎儿宫内情况，决定是否适时终止妊娠。产妇发生抽搐时，立即将其头偏向一侧，便于呕吐物排出，取出活动义齿，以免脱落堵塞气管引起窒息。同时将卷有纱布的开口器置于上下臼齿之间，舌钳牵引舌尖，防止舌咬伤和舌后坠。保持呼吸道通畅，建立两路静脉通路密切观察血压、脉搏、呼吸、体温及尿量的变化，记录出入量。

3 体会

剖宫产是分娩方式之一，在解决各种难产、妊娠并发症中起到重要的作用。近年来国外大样本的临床资料表明，剖宫产术后再次妊娠和重度子痫前期并非阴道试产禁忌，但国内对于此两类患者的分娩仍以剖宫产为主。本例患者为疤痕子宫伴重度子痫前期，自然分娩存在着很大的风险，充分的评估、严密的观察显得非常重要。鉴于存在的风险，甚至会危及生命等情况，必须向家属交待清楚，经家属与同意并签字后方可进行自然分娩。在对此患者的护理过程中，我们运用护理程序对该患者进行系统的诊断，制定护理计划并按计划实施，及时了解患者的心理和病理情况，各项治疗护理工作均按护理计划执行，并由一名经验丰富的助产士全程陪护。本例患者重点观察患者的产程进展情况、患者的自觉症状和主诉，密切观察产妇的生命体征、胎心音的变化，配合医生做好各项检查和治疗，做好患者的心理护理，避免因情绪变化而使血压升高和产程停滞。在精心的产时护理下，使产妇安全的自然分娩。

因此，只要正确掌握疤痕子宮和重度子痫前期患者阴道试产的适应症和禁忌症，选择合适的对象，做好产前和产时心理护理工作，产程中专人密切观察病情，及时发现并果断处理产程中出现的各种问题，可提高此类患者阴道分娩的成功率，缩短住院时间，改善母婴结局。通过医、护、患积极配合，疤痕子宫和重度子痫前期患者经阴道分娩是安全、可行的。

【参考文献】

[1]陈静.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J].实用临床医药杂志，2013，9（17）：137-138.

[2]Silver RM，Landon MB，Rouse DJ，et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1226-1232.

[3]Rossi AC，Vincenzo DA.Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery：a systematic review with meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（3）：224-231.

[4]Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section：Cohort study[J].BMJ，2008，336（7635）：85-87.

[责任编辑：田吉捷]