广西城乡居民医保制度整合的思考

钟雨珊

【摘 要】2017年起，广西城乡居民医保制度整合正式开始实施，这对医疗资源公平分配、提高工作效率、促进社会发展和完善社会保障制度具有重要意义。通过对广西实际和其它地区城乡医保整合工作情况的分析，探讨广西在实施城乡居民医保整合过程中可能面临的问题和对策建议，推动城乡医疗保险制度的完善和可持续发展。

【关键词】广西；城乡居民医保；整合

广西壮族自治区人社厅、广西壮族自治区卫计委于2016年7月联合发布了《整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（城乡居民基本医疗保险本文简称城乡居民医保），《方案》指出，从2017年1月1日起开始实施广西统一的城乡居民医保制度，在全区范围内推进整合城镇居民医保和新农合制度工作，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的有机统一，建立由人力资源社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民医保制度。根据2016年10月印发的《广西壯族自治区关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合内容包括统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理和统一经办管理，同时完善信息系统、完善支付方式、加强医疗服务监管、创新经办管理以提升服务效能。

1 整合城乡居民医保的意义

1.1 有利于促进居民的合理流动

在整合城乡医保之前，以城、乡为单位设计的不同的医疗保险制度导致二元特征突出，而且各医保制度之间缺乏有效的衔接和统筹。参保人身份发生变化时（如农民工和灵活就业人员），由于城乡医保在缴费基数、缴费比例和享受待遇标准等各方面的不统一，医疗保险待遇难以衔接，容易产生脱节漏保，或重复参保的问题。同时，由于城乡之间的具体政策各不相同，甚至有的差异较大，这就造成了医保制度碎片化的格局，引发公平性质疑。整合城镇居民医保和新农合，统一由人力资源和社会保障部门管理，逐步统一保障范围和支付标准，完善基层医疗结构建设，推进分级诊疗制度建设，利于建立统一的基本医疗保险体系，完善医疗保险制度，解决地区医保政策割裂的局面；便于人员流动时医保基金能随医保关系的变动转移，有效防止漏保和重复参保的现象，激发群众参保积极性，促进社会公平和城乡一体化，实现医疗保险的可持续发展。

1.2 有利于提高保障能力

实行城乡居民医保整合，扩大参保人群，提高城乡居民参保热情，能够把更多的人纳入到基本医疗保险制度中，根据“大数法则”分担风险，提高抵抗风险能力，提高医疗保险的综合保障能力。扩大统筹范围也为提高待遇水平创造了空间，更有效地为城乡居民提供医疗保障。同时，随着城乡医保整合，居民看病也有了更多的选择，更好地满足了不同层次的就医需求，对症求医。

1.3 有利于降低管理成本

城乡医保整合之前，城镇居民医保和新农合分别由人力资源与社会保障部门和卫生计生部门负责，实行的是两套运行机构和网络，造成了资源重复浪费，降低行政效率。统筹城镇居民医保和新农合，实行统一经办管理，统一信息管理系统，能够减少政府管理成本和社会成本。让商业保险机构参与基本医保的业务经办过程，建立竞争机制，能更有效地发挥医疗保险机构的谈判功能和监督功能，有效减少政府管理和监督成本，减少道德风险导致的医疗资源浪费，提高医疗服务质量。同时实行“一卡通”，也便于城乡居民异地就医，利于社会经济的发展。

1.4 有利于促进社会公平

整合之前，原有的新农合和城镇居民医保在具体政策上，个人缴费和财政补贴是一致的，但是报销待遇不一致；整合后城乡居民在筹资标准和待遇水平上相一致，这就有利于城乡医疗资源的公平分配，促进社会公平，推动基本医疗保险一体化。

2 广西城乡居民医保整合可能面临的问题

2.1 整合工作彻底落实的问题

从其它实行城乡居民医保整合的地区来看，大部分试点地区的整合工作存在不少问题，广度、深度都不够。多数地方整合后将原城镇医保和新农合的制度统一，但基金账户并没有统一，仍各自运行，或是采取“调剂金”的方式而不是“统收统支”， 降低了医疗保险的互济功能和保障能力。在信息系统的建设方面，一些地方系统性、整体性不强，医保信息、卫生信息和医疗机构信息相互隔离，没有真正实现信息整合。此外，一些地区出现了逆向再分配现象。由于城乡居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民的现象。通过其它地区整合工作的经验，反思如何有效彻底落实整合工作，实现医保体制顺利统一，医疗资源公平分配，是广西在城乡医保整合过程中需要面对的问题。

2.2 相关政策制度建设的问题

城镇居民医保与新农合在药品目录、待遇水平、筹资方式等多方面存在显著差异，特别是县区之间的新农合政策也存在较大差异，如果统一政策标准，部分参保人群的既得利益将无法得到保障，从而产生对制度的质疑；如果全部以最高标准进行补偿，基金将无法承担，也无法保障医保的稳定性和可持续性。整合后的城乡医保由人社部门管理，负责业务经办的各级社会保险经办机构也是人社部门的下属单位，可以说人社部门既是监督管理者，又是具体经办者，可能会导致政事不分、管办不分的局面。随着城乡医保的整合，医保经办机构的工作量和服务对象也将大幅增加，如何提高经办能力以适应医保整合的发展也是需要解决的一个问题。除此之外，大病保险、医保控费和医保监督方面的政策制度也亟需进一步完善。

2.3 提高基层医疗机构服务能力的问题

近年来，国家和自治区不断加强广西的基层卫生医疗建设，增加投入资金，使我区的基层卫生基础建设得到了很大的改善。但一些地区由于底子薄、人力资源不足等原因基层卫生建设仍然较为滞后，面临技术力量不强，资金不足，难以满足人民日益增长的健康需求等问题，主要体现在一些基层医疗机构尤其是乡镇卫生院医疗资源缺乏，医疗服务能力偏低。据自治区卫生和计划生育委员会2015年的统计信息显示，硬件设施方面，全区医疗卫生机构床位数214485张，每千人口医疗卫生机构床位数4.47张；乡镇卫生院床位数59406张，每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.38张。人才队伍建设方面，全区卫生计生人员总数375570人，乡镇卫生院卫生人员数68517人；全区每千人口卫生技术人员数为5.73人，每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数仅为1.34人；全区执业医师和执业助理医师91821人，乡镇卫生院执业医师和执业助理医师数16714人，仅占18.2%。2015年末广西常住人口统计显示，居住在乡村的人口占总人口一半以上，因此必须要提高基层医疗机构服务能力，尤其是加强乡镇卫生院的建设，才能更好地推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，满足农村人口的医疗需求。

2.4 特殊人群参保的问题

整合后的城乡居民医保与原来的新农合、城乡居民医保同样实行自愿参保，这种自愿参保模式难以避免地会带来特殊人群的逆向选择问题。这类特殊人群包括身体素质较好的大学生、劳动转移灵活性较高的农民工和停止领取失业保险金的下岗、失业人员等。特殊群体的参保问题增加了医保管理经办机构的工作量和工作难度，同时随着个人缴费水平的提高，可能将会进一步对低风险参保人群产生挤出效应，降低制度的覆盖范围和财务的可持续性。

3 推进广西城乡居民医保整合的对策建议

3.1 加强部门的沟通合作

在加强顶层设计、减少地方运行成本的同时，加强各部门间的协同合作，有序地推进各项政策的落实。卫生、人社和财政等相关部门合理界定职责，加强沟通协作，保证信息通畅共享，建立联动机制，扎实推进城乡居民医保整合的各项工作。同时出台具体配套过渡性措施，确保新旧制度的合理衔接，建立公平、可持续的财政补贴机制，在实践中积极探索适合广西地方实际的城乡医保并轨方式。

3.2 加强基层医疗机构建设

基层医疗机构是是为城乡居民提供预防、诊治、康复等一系列基础性医疗服务、与群众距离最近的机构。因此必须根据现实需要，加强基层医疗机构的建设。结合广西基层医疗机构的的实际情况，简化申报审批程序，加大财政资金扶持力度，增加基层医疗机构人员编制数量，完善基础设施建设，按实际需要和相关规定更新扩充医疗设施，保障基层医疗机构在诊疗环境、人员配备和医疗设备方面满足群众医疗卫生需求。同时，要加强人才的引进和培养，通过制定优惠政策、提高财政补助等途径吸引人才，并对基层医疗卫生人员进行在岗培训，进行医疗设备常规操作和新增项目的培训，以及重点人才培养项目，选拔技术骨干进行有针对性地重点培养，完善激励和监督机制，调动基层卫生人员的工作积极性。除此之外，统一医保目录的同时，应提高基层医疗机构药品品种与县级公立医院药品品种的匹配率，并完善药品管理和流通制度，规范用药，方便基层群众就近配药，满足群众的用药需求。

3.3 推进医疗保险制度改革

《意见》中提出鼓励引入竞争机制，让商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。在城乡医保整合过程中，应不断推进医保经办管理体制改革，使医疗保险机构和政府管办分离，处理好政府与市场的关系，注重发挥市场机制的作用。明确人社部门和医保经办机构的关系，提高经办机构的独立性，推动经办机构的去行政化，人社部门负责规划协调和监督管理，具体业务由经办机构负责，并引入竞争机制和激励机制，提高行政效率，降低行政成本，完善医疗保险服务。同时，由于商业保险机构具有专业优势，在确保基金安全和有效监管的前提下，应鼓励商业医疗保险参与到医疗服务的监管、待遇核发结算等医保管理服务中，可以允许多家保险机构竞争运行，提高服务质量，充分发挥医疗保险机构的谈判功能和信息功能。除此之外，应合理界定城镇居民基本医保和商业保险的关系，完善商业保险的管理制度，鼓励居民参加各类商业保险，形成基本医保和商业医保共同发展的良好格局，保基本与高水平相结合，满足医疗保险的多样化需求，促进可持续发展。

3.4 创新保障机制

在完善城乡居民医保整合制度的基础上，可以逐步探索“三保合一”制度，创新机制设计，探索城乡居民医保和城镇职工医保缴费年限的折算办法，打破城乡居民医保和城镇职工医保之间的壁垒，实现医疗保险全民覆盖和公平待遇。在参保方式上，可以将现有的个人身份参保转变为以家庭为单位参保，从而打破城乡劳动力人口之间、劳动力人口和非劳动力人口之间的壁垒。城镇就业人口实行强制参保，其家属自动纳入参保范围，其余人群按家庭收入的一定比例进行缴费，通过财政补贴使二者筹资水平相当，确保基本医保待遇的公平性。或者根据镇江市的成功经验，可以不按照个人身份来划分保险种类，个人只要补缴（两种医保制度）个人账户差额及统筹账户差额的4%。同时在条件成熟情况下要尽快实现省级统筹，提高基金的支付能力，提高保障水平和抗风险能力。

【参考文献】

[1]王超群.城乡居民医保制度整合面临的三大挑战及应对[J].卫生经济研究，2016（4）.

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[4]曾庆鸿.广西城乡不同医保制度衔接对策的思考[J].医学与社會，2011（3）.

[责任编辑：田吉捷]