重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的耐药性及相关危险因素分析

时雯婷，刘慧

新疆医科大学 附属中医医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 832000

重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的耐药性及相关危险因素分析

时雯婷，刘慧

新疆医科大学 附属中医医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 832000

目的：探讨重症监护病房（ICU）鲍曼不动杆菌（Aba）感染的危险因素及耐药性特点，为临床合理用药提供参考。方法：收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治疗并检出Aba感染的272例患者作为研究对象，并对分离的病原菌分布及耐药性进行统计分析。结果：Aba感染的危险因素包括基础疾病、侵入性操作、使用抗菌药物与其他危险因素等方面，构成比排在前5位的因素分别是抗菌药物使用时间≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷指数（GCS）＜8分（66.5%）、气管插管/切开（64.0%）、使用第三代头孢菌素（59.6%）和年龄≥60岁（58.5%）。抗菌药物的用药频度排在前5位的药物分别是亚胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、头孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。体外药敏试验结果显示272株Aba对抗菌药物的耐药现象严重，仅对阿米卡星（78.3%）较为敏感，耐药率排在前5位的药物分别是头孢替坦（98.5%）、头孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和环丙沙星（80.9%）。结论：Aba对常用抗菌药物的耐药现象严重，ICU病区应加强对Aba的实时监测和预防控制，并根据药敏结果选择合适的抗菌药物，避免抗生素滥用以减少耐药株的产生。

重症监护病房；鲍曼不动杆菌；危险因素；耐药性

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Aba）是一类革兰阴性不发酵条件致病杆菌，在人体的皮肤、呼吸道、泌尿道和医院环境中广泛分布，引起伴有严重基础疾病或免疫力低下患者出现致死性感染[1-2]。近年来，CHINET中国细菌耐药性监测结果显示Aba引起的医院感染逐年增多，其分离率及耐药性也不断上升，并且出现了多重耐药和几乎对临床所有常用抗菌药物都耐药的泛耐药Aba，给临床治疗带来了极大困难[3-4]。重症监护病房（ICU）是一个具有高感染率的地方，Aba感染严重影响了ICU患者预后。基于此，我们对我院2012年1月至2015年10月ICU病房分离的272株Aba的感染、定植及耐药情况进行回顾性分析，探讨Aba的耐药机制及易感因素，为临床合理使用抗菌药物和医院感染控制提供重要依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治疗并检出Aba感染的272例患者作为研究对象，其中男165例、女107例，年龄39～71岁，平均年龄51.45±10.06岁。所有患者的诊断均符合国家卫计委制定的《医院感染诊断标准（试行）》中关于鲍曼不动杆菌感染的诊断标准。送检标本中痰标本205株（占75.4%）、伤口分泌物16株（占5.9%）、咽拭子12株(占4.4%）、尿液20株（占7.4%）、引流液5株（占1.8%）、血液4株（占1.5%）、其他10株（占3.7%）。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意。

1.2 菌株鉴定与药敏实验

患者入住ICU 48 h后采集标本。细菌培养和分离严格按《全国临床检验操作规程》[5]描述的相关操作进行。所有分离得到的纯菌株采用VI⁃TEK 2 Compact全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司）鉴定，用配套药敏卡（AST-GP37、AST-GP38、AST-GN26、AST-WYT）完成药敏试验。药敏试验结果的判断标准参照美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准与指南（2006版）。质量控制菌株均购自国家卫计委临床检验中心，分别为大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC25912和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学处理

所有数据采用微生物实验室数据管理软件（Whonet 5.6）进行统计分析。

2 结果

2.1 Aba感染的危险因素

Aba感染的危险因素包括基础疾病、侵入性操作、使用抗菌药物与其他危险因素等方面，构成比排在前5位的因素分别是抗菌药物使用时间≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分（66.5%）、气管插管/切开（64.0%）、使用第三代头孢菌素（59.6%）和年龄≥60岁（58.5%）。基础疾病中排在首位的因素是肺部疾病（48.2%）。侵入性操作中排在首位的因素是气管插管/切开。使用抗菌药物中排在首位的因素是第三代头孢菌素。其他因素中排在首位的因素是抗菌药物使用时间≥7 d。见表1。

2.2 Aba感染患者抗菌药物使用情况

272例Aba感染患者共使用了19种抗菌药物，其中用药频度排在前5位的分别是亚胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、头孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。按用药频度排序前10位的药品见表2。

2.3 Aba体外药敏试验情况

272株Aba对抗菌药物的耐药现象严重，仅对阿米卡星（78.3%）较为敏感。耐药率排在前5位的药物分别是头孢替坦（98.5%）、头孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和环丙沙星（80.9%）。其耐药和药敏情况见表3。

3 讨论

Aba是临床常见的引起严重院内获得性感染的革兰阴性杆菌，相关调查显示其分离率仅次于铜绿假单胞菌，并且在不动杆菌属中为最高[6-7]。大量研究显示Aba的院内感染主要分布在ICU病房，主要由于ICU患者通常伴有严重的基础疾病，免疫力弱，意识障碍多，咳嗽反射降低，导致痰液淤滞，为Aba的定植或繁殖提供了条件，并且近年来由于抗菌药物的大量使用以及不合理联合应用多种抗菌药物，使Aba过度繁殖，出现了严重的耐药性，加大了其治疗的难度[8-9]。因此，了解本院Aba感染的相关危险因素及其对常用抗生素的药物敏感性，对于预防与控制ICU多重耐药Aba感染十分重要。在本研究中，Aba在痰标本中较为多见，与文献[10-11]报道一致，这可能和ICU患者应用人工气道机械通气的概率较高有关。因此，呼吸道是Aba感染和定植的高发部位，防治医院感染须密切关注。

表1 272例Aba感染患者的危险因素

表2 272例Aba感染患者抗菌药物使用情况

Arlanzón等[12]研究证实，免疫抑制、创伤危重的ICU患者更易出现Aba感染；Garnacho-Montero等[13]前瞻性研究证实，ICU住院时间长、气管插管、气管切开、既往接受抗菌治疗及重症感染是Aba感染的高危因素；Song等[14]研究表明，中心静脉导管插入、腹部引流插入、过量使用抗生素、呼吸衰竭与ICU患者出现Aba感染密切相关。本研究结果显示，构成比排在前5位的Aba感染的危险因素分别是抗菌药物使用时间≥7 d（69.1%）、GCS＜8分（66.5%）、气管插管/切开（64.0%）、使用第 三 代 头 孢 菌 素（59.6%）和 年 龄 ≥60岁（58.5%）。入住ICU的患者病程长，基础疾病多，年龄越大其免疫力越低，条件致病菌极易在呼吸道黏膜繁殖，使Aba感染几率增加。加之这些患者多进行侵入性诊疗操作，如气管插管/切开，使其呼吸道屏障破坏，上呼吸道条件致病菌极易在呼吸道黏膜蔓延，一旦菌群失调扰乱内环境，进一步增大内源性感染。此外，广谱抗生素应用产生的选择压力，导致局部或全身Aba与其他菌群之间的平衡被打破，Aba比例升高，其感染的机会增加[15]。因此，对于ICU患者应尽可能减少侵入性操作，如在进行相关操作应注意提高患者免疫力，同时合理缩短机械通气的时间，严格控制抗菌药物的使用，加强呼吸机管道的清洁消毒管理，以减少Aba感染的机会。

表3 Aba体外药敏试验情况［n（%）］

随着广谱青霉素和头孢菌素的广泛应用，临床大量出现由苯唑酶、β内酰胺酶和青霉素结合蛋白的改变介导的革兰阴性菌耐药性问题。而Aba耐药机制复杂，不仅限于上述几项，至今仍在对其耐药机制进行研究[16]。本研究结果显示，本院ICU对Aba所致感染用药多为第三代头孢菌素、喹诺酮类及广谱青霉素类抗菌药物，其中亚胺培南使用频度最高，其次为萘夫西林。进一步的病原学调查结果显示，Aba对常用抗菌药物的耐药现象严重，仅对阿卡米星的耐药率小于20%。Dai等[17]的调查显示，目前国内Aba已对第一、二代头孢菌素，第一代喹诺酮类，氨基糖苷类和单环β内酰胺酶抗菌药物耐药，对大部分三、四代头孢菌素的耐药率也超过了70%。与上述结果相似，本研究中耐药率排在前5位的药物分别是头孢替坦（98.5%）、头孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和环丙沙星（80.9%），这可能是导致其感染暴发的一个重要因素。由此可知Aba耐药菌株的产生与临床广谱抗生素的不合理使用密切相关。因此，规范合理地使用抗菌药物是减少Aba耐药的关键，同时应重视药敏试验，根据试验结果选择敏感性高的药物。

综上所述，由于Aba对常用抗菌药物的耐药现象严重，故临床抗菌药物的选择应谨慎。对Aba感染高发的ICU病区，应警惕Aba感染的危险因素，积极送检并根据药敏结果选择合适的抗菌药物，避免抗生素滥用，以减少耐药株的产生。此外，加强医院消毒灭菌理念，减少机会性感染，控制Aba的播散同样重要。

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Analysis on Infection and Drug Resistance of Acinetobacter baumannii in Intensive Care Unit

SHI Wen-Ting*,LIU Hui
Department of Critical Medicine，Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University,Urumqi 832000,China

Objective:To investigate the distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii（Aba）in in⁃tensive care unit（ICU）,so as to guide clinical treatment.Methods:A.baumannii were isolated and cultured from 272 patients with Aba infection in our hospital ICU from Jan.,2012 to Oct.,2015,and pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Identification of isolated pathogens and drug sensitivity analysis were performed us⁃ing VITEK 2 Compact Microbiology Analysis System.Results:The risk factors for A.baumannii infection included underlying diseases,invasive procedures,use of antimicrobial agents and other risk factors.The top 5 risk factors were treated with antibiotics≥7 d（69.1%）,Glasgow coma scale（GCS）＜8（66.5%）,tracheal intubation/incision（64.0%）,third-generation cephalosporins（59.6%）and age≥60 years old（58.5%）.Antibiotic drug frequency of the top five drugs were imipenem（1664.0）,nafcillin（1608.0）,cefpiramide（1568.0）,levofloxacin（926.0）and piperacillin（602.0）.Results of drug sensitivity test in vitro showed that Aba resistance to antimicrobial drugs was serious. The top 5 resistant rate were cefotetan（98.5%）,cefazolin（97.4%）,aztreonam（87.9%）,meropenem（86.5%）and cip⁃rofloxacin（80.9%）.Conclusion:A.baumannii is a main opportunistic pathogen causing nosocomial infections with strong drug resistance and wide drug resistance spectrum.We should pay more attention for monitoring and pre⁃venting multidrug resistance of A.baumannii.

intensive care unit;Acinetobacter baumannii;risk factors;drug resistance

R446.5

A

1009-0002（2017）02-0133-04

10.3969/j.issn.1009-0002.2017.02.013

2016-09-19

时雯婷（1975-），女，主管护理师

时雯婷，（E-mail）zhiboxc@163.com

*Correspondence author,E-mail:zhiboxc@163.com