易被忽视的“另类心绞痛”

梁春

每天在固定时间和地点跳广场舞，是退休后张阿姨日常生活中不可缺少的头等大事。但她的姐妹们却发现，这个一向身体健康带头跳舞的“大姐大”最近表现却大不如前，以前可以从头一直跳到最后一曲结束的她，最近中间经常需要歇息，甚至中途退场，这引起姐妹们的警觉。细细询问原因，原来自张阿姨家的宝贝宠物狗狗去世后，张阿姨一直心情郁闷，最近竟然发展到一跳舞后就感觉胸口堵得慌，还闷闷地痛，要歇几分钟才会好。老姐妹们纷纷劝说她到医院诊治。到医院后医生认为张阿姨心绞痛的症状很典型，估计是供应心脏的血管堵塞了，得了冠心病心绞痛。可让人不解的是，在医院行心脏冠状动脉CT造影检查却没有发现异常。医生认为张阿姨没有冠心病让她回家休息。但其胸痛、胸闷症状依然存在，也不能自由自在地跳舞。

张阿姨的症状究竟是不是心绞痛？有没有好的治疗方法？几经辗转，她来到了我的专家门诊。結合张阿姨有精神应激的打击（可爱的狗狗去世）以及心绞痛症状表现的病史，怀疑其可能得了微血管性心绞痛，建议她住院进行冠脉造影以及冠脉微循环功能的检查。检查后结果真相大白，张阿姨虽然冠状动脉大血管没有狭窄，但冠脉微循环功能存在异常，其心脏血流速度特别慢，还不到正常人血流速度的一半，诊断为冠状动脉慢血流现象。更重要的是检查评估冠脉微循环功能的同时，我们又对现在用于冠脉微循环障碍的药物在术中给予疗效即刻评估，筛选出了对张阿姨有效的药物。可喜的是经过一段时间的药物治疗后，张阿姨不但胸痛、胸闷症状消失了，而且又重新回到了带领老姐妹们跳舞的行列，一展“大姐大”的风采。

下面就让我们看看“微血管性心绞痛”究竟是个什么“鬼”？

冠脉微循环是什么

顾名思义，冠脉微循环是相对于冠脉血管的大小而言的。我们把供应整个心脏血液的血管统称为冠状动脉树，就像树干向树枝、树叶逐级分级变细一样，我们把直径在500微米以上的称为传导性动脉，其主要是容积性功能，血管阻力很小，冠脉造影只能显示500微米以上的血管，其只占整个血管树的5%。直径在100～500微米的称前微动脉，100微米以下的就是微循环，占整个血管树的95%血供，在功能上来看就如树叶是实现光合作用一样，微循环才是实现心肌细胞氧供的最终场所，但遗憾的是临床现有的影像学手段都看不到。

冠脉微循环障碍不容小觑

相对于500微米以上的传导性动脉，冠脉微循环的研究还不够深入，仍有许多未知之谜需要探索。除了糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟外，精神应激、雌激素水平降低（绝经后女性）、冠脉介入或者冠脉搭桥术后、肥胖以及高血浆同型半胱氨酸、乙醛脱氢酶2基因突变等也可以引起冠脉微循环障碍。冠脉微循环障碍的发生机制十分复杂，包括微血管病变（收缩舒张功能受损、痉挛等）、微血栓堵塞、心肌肥厚、水肿压迫微循环以及炎症反应等因素，最终导致微循环血管阻力增加，冠脉血流减慢。临床多表现为胸闷、胸痛症状，心电图可有类似心肌缺血的表现，在应激状态下可进展为急性心肌梗死或严重心律失常，如室性心动过速等，甚至猝死，其风险是无冠脉微循环障碍患者的2～4倍。

冠脉微循环障碍“信号”

冠脉微循环障碍患者的临床预后不佳，需要早期发现和积极治疗。一项瑞典注册研究表明，超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄，可能存在微循环障碍。但在我国目前诊断确诊率不到10%。这需要引起我们的重视，尤其对以下几种情况需要高度警惕：

1.有典型的心绞痛表现，但冠状动脉造影完全正常或无明显狭窄（狭窄<50%）；

2.成功实施介入支架或者冠脉搭桥手术后，仍有心绞痛或者心肌缺血表现者；

3.女性、合并糖尿病以及有精神应激刺激的情况。

由于不能对心脏微循环进行直接评估，目前临床针对怀疑冠脉微循环障碍的患者，主要采取在排除大血管狭窄阻塞和痉挛的基础上，结合对冠脉血流速度分级和测量心肌阻力指数的方法间接诊断。

相对于现有针对冠心病心绞痛的治疗措施，目前冠脉微循环障碍仍缺乏大型循证医学证据支持的有明确疗效且安全的药物。有一些临床前或者小规模临床研究提示，部分药物具有改善冠脉微循环障碍以及冠脉慢血流的作用，如微血管扩张药物，腺苷三磷酸（ATP）敏感性钾通道开放剂尼可地尔，T型钙离子拮抗剂和前列地尔，血小板活化抑制药物双嘧达莫，毛细血管保护剂羟苯磺酸钙，交感神经抑制药物和抗抑郁、抗焦虑等药物。有研究显示，一些有益气养阴、活血化瘀等功效的中药制剂有较好的临床疗效，展现出良好的治疗前景。需要强调的是临床上常用于缓解心绞痛的硝酸甘油，只对扩张大血管或痉挛有效，对微血管扩张没有作用。鉴于冠脉微循环障碍机制的复杂性和临床患者的异质性，我们针对怀疑冠脉微循环障碍所致的微血管性心绞痛患者，在明确诊断的同时，筛选出适合患者有效的药物进行个体化治疗，并取得了较好的疗效。

（作者每周一下午有特需门诊，周二下午有专家门诊）