余庆医改：注重医生与患者利益

徐启俊　夏学平

医疗卫生机构所有人员工资、药品零加成销售、县级公立医院基本建设、人才培养等投入，全部纳入财政预算，实行政府兜底，使医疗卫生事业发展“轻装上阵”。

近五年来，医药卫生体制改革工作始终走在全省前列，公立医院综合改革在全省考核中连续排名第一，8次代表贵州接受国务院医改办和国家卫计委检查评估——这是余庆县医改成绩单。

国家卫计委副主任王培安说，余庆县公立医院改革水平已经迈入全国先进行列，为贵州县级公立医院综合改革探索出了一条可借鉴、可推广的“余庆模式”。

政府履职

公立医院讲求公益性

“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系千家万户幸福安康，也关系经济社会协调发展，应当摆在首位来抓。”余庆县委副书记、县长王飞说，公立医院改革关键是要落实政府办医责任，重点是要健全一系列运行管理保障机制。

2009年，中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，县级公立医院改革是其中重点任务。随后，余庆县围绕改革总体要求，及时构建工作机制，科学充分论证，制定下发了改革方案，全面启动改革试点工作。

为了减轻医改单位负担，畅通改革之路，2013年，余庆县出台《基层医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》，对医院人员工资、政策性亏损、发展投入实行财政兜底。

“三个兜底”明确了医疗卫生机构所有人员工资由财政全额承担，对药品零加成销售、降低大型医疗设备检查费以及医疗服务价格调整所产生的亏损，全部由财政解决，将县级公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共卫生服务等投入，全部纳入财政预算，实行政府兜底，使医院发展“轻装上阵”。

“十二五”期间，余庆县财政共投入医疗卫生事业资金3.47亿元，较“十一五”期间增长了5倍。政府卫生投入占经常性财政支出占比逐年提升，从2012年的11.17%增加到2015年的16.53%。

激发改革新活力，需要有效制度建设。王飞说，建立公立医院运行管理新机制，是医改成功与否的关键。自2012年以来，余庆县通过构建医疗机构内部现代管理、人事薪酬、医保支付和分级诊疗等四项制度，医改迈出坚实步伐。

医改启动之初，余庆就成立公立医院管理委员会，建立公立医院绩效考核制、院长聘任制、任期目标责任制等现代医院管理制度，构建了目标导向明确、内部机制完善、外部监管制度健全的法人治理结构和管理制度，形成了理事会决策、管理层执行、监事会监督的“三权联动”模式，现代医院管理制度初步凸显。

在人才建设方面，通过按床位足额核定人员编制，人员不足部分实行编制备案公开招考招聘方式解决。绩效奖励方面，规定县级公立医院收支节余的40%、乡镇收支结余的50%按照工作服务量、医德医风等量化考核兑现奖惩。

2015年与2011年相比，全县医务人员增加45.42%，医务人员年平均工资从2012年的52579元增加到2015年的90121元，人才集聚效应不断形成，近五年未流失一个人才。

按照“总额预算、总量控制、风险共担”原则，采取按床日、按人头、按病种混合医保支付方式，规范诊疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。

数据显示，余庆县级公立医院平均住院床日从2012年的8.9天降至2015年的7.28天，住院均次费用从3741元降至3424元。2016年，150个病种纳入病种付费管理，真正实现以按病种付费为主的多种支付方式改革。

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗思路，建立县乡村人才互动和医学检查检验结果互认机制，搭建远程会诊平台，建立资源共享、互联互通的区域内及跨区域卫生联动协同服务机制，建立县乡医疗联合体，实行医保差别化报销政策，引导患者到基层就诊。

摒除“以药养医”

医生回归看病角色

“要想破除公立医院的逐利机制，县财政要全额保障医疗卫生机构在编人员工资，并允许医院将部分收支结余用于职工收入分配。”2012年，余庆县卫生计生局局长李黔疆在县长办公会上提出财政兜底时，几乎遭到一致反对。

按惯例，县政府对医疗机构实行差额拨款，不足部分由医疗机构通过业务收入自行解决。县财政部门担心无力全额拨款，县社保部门担心结余分配有违医院的事业单位属性。

李黔疆的建议最终得到采纳，由此催生了医改“三个兜底”财政保障制度，并对医院历史债务进行逐年化解。

“政府不仅承担了医院历史债务，也对新建设项目实行全额投入。”李黔疆说，通过实施一系列财政保障举措，医院再不会为沉重的债务负担及发展资金而盲目趋利。

为调动医务人员参与医改的积极性，余庆县政府发文明确，将医院收支结余的40%用于建立奖励性绩效考核分配机制，向关键岗位、业务骨干、临床一线和作出突出成绩的人员倾斜。

“由于县级财政并没有将医院的业务收入用于冲抵人员工资，因此收支结余基本等同于医院业务收入减去药品、耗材成本，其总量是十分可观的。”余庆县人民医院院长王天培表示，2015年，该院所有职工的平均收入超过9万元，臨床医务人员的收入更高，增加的收入就来自结余分配。

县人民医院外二科主任郭明刚表示，改革以来，医务人员的精神状态变化很大，普遍具有主人翁意识，开展新项目、新业务的积极性增加。比如，针对当地胆管系统、泌尿系统病人较多的特点，科室新增了泌尿系统微创手术、前列腺等离子电切等项目，基本能满足县域内患者医疗需求。

郭明刚说，当医生能获得合理体面的收入，在生活有保障的情况下，会更有动力去实现职业理想。

对于可能会出现“多收病人”而导致“过度医疗服务”的忧虑，“关键在进行结余分配时，要建立起主要以医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等为依据的考核制度。”李黔疆说，在扫除改革的外部难题后，公立医院内部运行机制的调整必须同步进行。

余庆在全省率先实施药品零加成，实行100%网上集中采购，优先配备基药，摒除“以药补医”陈规。并强化临床路径管理，建立奖惩结合的临床路径管理实施方案，做到合理检查、合理治疗、合理用药，缩短了住院天数，降低医疗费用，医疗活动公开透明。（责任编辑/岳 振）