西藏林芝市结核病防治能力现状及提高对策

侯惠菊

（西藏自治区林芝市人民医院传染科，西藏 林芝 860000）

西藏林芝市结核病防治能力现状及提高对策

侯惠菊

（西藏自治区林芝市人民医院传染科，西藏 林芝 860000）

2016年是我国“十三五”结核病防治规划实行的开局之年。西藏林芝市是结核病高发地区。本文详细介绍了目前本市的结核病防治服务体系及西藏自治区林芝市人民医院在本市结核病防治体系中的职能。尤其重点分析了本院在结核病防治服务能力上的制约因素及提高对策，这对积极有效提高本市结核病防控工作有着重要的现实意义。

西藏林芝；结核病；防治能力现状；提高对策

2016年是我国“十三五”结核病防治规划实行的开局之年，西藏自治区是我国结核病高负担地区之一，而林芝市结核病发病率更是高居西藏自治区首位[1]。现将林芝市结核病防治服务能力现状详细总结并做出科学有效的提高策略有着重要的现实意义。

1 目前本市的结核病防治服务体系

本市主要的医防合作形式是在市卫生行政主导下，由市疾控中心承担结核病的统一登记，统计信息管理，组织协调，病例追踪，质量控制，培训督导，免费药品供应等；县市级综合医院负责疾病的诊断治疗；其他医疗机构负责初筛转诊；乡村卫生人员辅助督导的服务模式。

2 本院在本市结核病防治体系中的职能

林芝市目前尚没有结核病的专科医院，林芝市人民医院传染科，作为本市一家三乙综合医院下设的临床科室，也是本市唯一的结核病防治定点临床科室，承担着门诊及住院结核病患者的登记，诊断治疗及复查随诊工作。

3 本院在结核病防治服务能力上的制约因素

3.1 人力资源不足且不稳定 本科室现有医护人员12人，其中本科学历2人，中级职称3人。刚开设传染科门诊1年（兼顾结核病门诊及其他传染病门诊），且门诊医生不固定。而且，本科室同定点医院相似，都一样承担了定点诊治任务和公共卫生职责，投入成本高，但往往效益没有变化甚至减少[2]，绩效薪资处于全院末端。感染风险高，工作强度大，经济效益低等原因使得医护人员积极性不高[3]，导致人才流失，吸纳不了更高学历更高资历更高水平的医护人员[4]。最关键的是，由于人员紧张，一直以来和很多内地基层卫生医疗机构一样面临着没有专职人员落实DOTS[5]，大大影响了结核病的化疗效果。

3.2 硬件设施配备不科学不齐全 本科室目前运转的传染科住院大楼为2008年应对非典而修建，而传染科门诊则设置在上世纪80年代修建的老传染科住院部的医生办公室，其房间设置，床位，应急通道等均不适应现在传染科住院部的科学规划。尤其是不足30张床位，远远不能适应住院患者床位安排的需求。且住院患者分布在两栋两层的大楼里，使得医护人员的日常查房，治疗，护理非常辛苦且不科学，基本做不到科学规范的消毒隔离。

3.3 预防意识差且能力不足 众所周知，卡介苗的接种是预防结核病的重要手段，其总体接种不良反应率为0.11%（1/931）[6]是安全有效的。尤其是对婴幼儿及青少年的保护是其他方法不能替代和超越的[7]。而本市由于医疗保健意识的淡薄，经济文化宗教信仰的不同等等因素，很多婴儿仍然是在家里出生，且完全没有进行完整规范的计划免疫。而开展系统有效的全民健康教育更是基本处于空白，没有专业人员，没有专业系统知识，没有科学完整的评估体系，没有相关部门的支持。

3.4 结核病诊治能力严重滞后

3.4.1 结核病的发现。目前，本市结核病的发现主要是被动发现，即出现咳嗽，咯痰，胸痛，发热，盗汗等症状到医疗机构就诊而被发现。其中，据本科室近10年来的资料统计显示主动初次到本科室门诊和住院部就诊的结核病患者只占本科室登记的结核病患者的46%，可见，近一半的患者不可避免的或长或短的延迟了确诊时间，甚至错过了最佳的治疗时段且可能造成结核病的传播。

3.4.2 实验室检查。目前本院只能开展痰涂片检查，尚没能开展痰培养，最重要的是，本院检验科没有固定的经过培训考核的专职做痰涂片的人员，据本科室资料显示，本院痰涂片结果与市疾控中心痰涂片结果有一定的差异，这使得临床医生在制定治疗方案时有可能被误导，而且检验科只能做胸腹水常规及生化检查，甚至连较为普通的ADA尚不能定量检测，大大制约了结核病的诊断。

3.4.3 影像学检查。尽管常规胸片（CXR）在肺结核病诊断中的作用是肯定的。但是，仍然有很多复杂的严重的结核病患者（比如合并有糖尿病，艾滋病，肺心病等）确诊有赖于诸如MDCT,HRCT,MRI等先进技术，而本院目前只能开展普通CT检查。

3.4.4 新的诊断治疗技术。2013年以来，本科室首次尝试用PPD试验结果来辅助结核病的诊断。然而遗憾的是由于试剂供应常常中断，加之操作人员的规范程度不同和观察判定结果的标准差异等原因，根据本科室不完全统计，其灵敏性及特异性均不高且不稳定。

3.4.5 药品供应。本科室目前仍以市疾控中心提供的免费抗痨药为主，主要分为两种。一种为固定剂量复合制剂，即“乙胺吡嗪利福异烟片”；另一种为散装抗痨药，即“异烟肼片”“利福平胶囊”“吡嗪酰胺片”及“乙胺丁醇片”。另外，住院部提供“利福喷丁胶囊”“帕司异烟肼片”的口服制剂及“阿米卡星”“乳酸左氧氟沙星”及“帕珠沙星”的针剂。

3.4.6 耐多药结核病的诊治。本院尚没有开展耐多药结核病的能力和条件。在外院确诊的患者也只能根据其药敏试验及临床经验给与联合二线抗痨药治疗，总之，在此领域只是处于了解探索阶段。

3.5 各部门各科室协助沟通能力

3.5.1 目前，本科室还是自行统计结核病患者基本资料，然后上报给本院感控科，再由他们进行网络直报。由于感控科实行门诊上班时间，且绝大多数住院患者需要1～2天方能确定痰涂片结果，甚至需要7～10天方能明确完善临床诊断，使得网络直报资料或者不齐全或者常常需要补充订正。繁杂的传染病上报程序显然不利于工作的开展。

3.5.2 由于患者的就诊习惯，很多患者更愿意去内科，儿科，妇产科，外科门诊。而这就增加了潜在传染的风险，且目前诸如氟喹诺酮类药物广泛的应用，使得在结核病鉴别诊断中增加了难度。再者，很多患者由于害怕周围人疏远，不愿意来传染科就诊，而如果在这些门诊科室没能详细告知其利害关系，并详细登记其信息，很可能使得潜在感染结核病患者流失无法进一步诊治追踪，这就要求由院医务科和感控科统一协调管理，做到资料完整不漏报。

3.5.3 由于行政级别，分管工作等不同，本科室也只是和市疾控中心结防科联系较为紧密，可是，没有本院领导和疾控中心领导的支持协调，很多工作仍然无法顺利开展。

3.5.4 结核病目前呈现出多样化和复杂化。越来越多的患者病情复杂，可能同时患有乙肝，糖尿病，肺心病，甚至多脏器功能衰竭等严重疾病，这在临床实践中就会常常遇到该患者到底住在哪个科，相关科室及患者及家属的意见常常不统一，如果不能很好的协调沟通，甚至可能会导致医疗纠纷和加深医患矛盾，这就亟待上级职能部门制定相关规定，理顺工作程序。

4 提高对策

4.1 增加人员培训机会，落实激励机制 以中央“组团式援藏”计划为契机，争取资金，争取对外外出培训进修，对内一对一对口援助，切实有效提高医护人员的理论基础和实践能力。并建议县乡基层医院相关人员来本院培训进修。同时，落实激励政策，在同等条件下优先考虑传染科医护人员的晋职，培训进修，落实传染病职业补助，提高待遇，稳定队伍[2]，吸纳人才，确保结核病防治人员数量和质量，以满足日益增长的工作需求。

4.2 改善硬件配套设施 重新设计规划修建传染科大楼已是势在必行。增加床位，落实严格的消毒隔离制度，改善后勤保障都显得迫在眉睫。

4.3 提高医护人员结核病的诊治水平，积极开展健康教育

4.3.1 提高本院检验科及影像科工作水平，积极开展新项目。配备固定专业的痰涂片检测人员，使得其工作质量稳定可靠并提高影像科阅片水平。稳步推进可行性新项目，诸如支气管镜，痰培养，药敏试验，胸腹水生化ADA定量，MDCT，HRCT，MRI等先进技术。

4.3.2 加强对外交流合作。每年西藏自治区及市疾控中心都有一些短期的结核病培训，授课的老师都是临床和预防一线的专家学者，可以利用网络平台与之进行广泛深入的探讨学习交流，这样省时省力高效的方式非常值得推广。

4.3.3 建立科室之间合作无间的机制。可以在本科室设立传染科网络直报，如此，既减轻了感控科的工作压力，又使得网络直报可以在第一时间进行完善修改，并直接落实到首诊医生的责任，提高了效率减少了失误。另外在其他诸如内，外，妇，儿，急，由本科室负责定期培训，增强其主动筛查鉴别结核病的意识及方法。比如，结核病和糖尿病相互关联相互影响，完全可以开展血糖，常规胸片，痰涂片等双向筛查。

4.3.4 制定结核病门诊诊疗规范和开展住院部临床途径。这样不仅可以规范结核病的诊断治疗，又避免了过度诊治及降低住院比率，同时采取“单病种定额付费”在最大程度上降低了医疗费用[8]。

4.3.5 积极开展健康教育

（1）针对普通民众：通过在门诊大厅醒目位置设立结核病宣传栏，在导医台发放双语宣传单，在世界结核病日免费义诊等简单有效的方式，让全民都了解结核病核心信息，争取早日达到85%知晓率的目标[9]。

（2）针对结核病患者：反复强调其治疗“早期，规律，全程，适量，联合”的必要性和重要性，通过电话，短信，微信等便捷方式进行随访，督促其定期复查完成疗程并及时解答服药过程中可能出现的不良反应并个体化调整剂量及治疗方案。尤其需加大流动人口结核病患者的健康宣教及归口管理，使其拿药顺畅便捷不中断治疗。

4.3.6 药品供应保障。提供保障质优价廉的抗痨药物，使得在控制医疗费用的前提下适当给与个体化的自费药物，减少药品的不良反应，提高其依从性。

4.3.7 加强DOTS策略的质量控制和深度建设。尽快落实专人指导实施DOTS，做好患者本人及其家属的工作，使其积极配合。

4.4 政府加大结核病投入，带头落实各部门职责，通力合作 结核病防治是一项利国利民的公益性工作。有效遏制结核病的蔓延，彻底治愈结核病，不仅仅是医院和疾控中心的职责，更是关系到社会稳定，经济发展的大事。

4.4.1 卫生行政部门应因地制宜，系统管理，落实强化职责分工，协调好医院和疾控中心行政隶属关系和级别问题，理顺工作程序，定期开展座谈汇总信息，共同分析解决问题提高工作效率。同时，加大对医院的监管和考核评价，做到奖罚分明。

4.4.2 政府争取结核病专项项目资金，医院争取对口援藏项目资金，使得更好的解决免费筛查项目少，贫困结核病患者得不到营养补助，交通补助，门诊费用补助等难题。

4.4.3 联合农合及医保等，将结核病纳入医疗保险范畴，提高医疗保险住院和门诊报销比例，出台相关惠民政策。

4.5 整合其他社会资源，提高全社会结核病参与度 构建以医疗卫生机构为主体，保险，学校，民政，民宗，社会慈善团体，广大媒体等全方位参与的结核病防治服务联合体。

4.6 积极主动发现结核病患者，对重点人群，重点地域积极筛查，做好流动人口结核病的交接管理 根据本科室近10年资料统计显示，本市结核病分布有着显著的家庭家族聚集性和村庄聚集性。在这些重点村庄，尤其是在涂阳结核病患者密切接触者中间开展相关结核病筛查，并根据实际情况给与预防性抗痨治疗[10]。一方面可以以实际行动更好的宣传国家结核病免费诊疗相关政策，一方面减少结核病的传播，更给于结核病患者心理上的慰藉，更好的做到早发现，早诊断，早治疗。

5 总结

本市的结核病疫情不容乐观。首先，我们要在思想上充分认识到结核病防控工作的长期性，复杂性和艰巨性[11]。其次，通过各级医疗机构及相关部门团体的密切配合，全社会民众积极参与共同努力，更要有高度的责任心把具体工作落到实处，认认真真，仔仔细细。最后，展望未来我们一定能够彻底战胜结核病，取得全面胜利。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.024