基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进措施研究

刘泽文，陶燕

（湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进措施研究

刘泽文，陶燕

（湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

病案管理是现代医院管理中的不可或缺的部分，在医院管理工作中占据了非常重要的地位。随着信息化时代的不断发展和进步，传统的病案管理方式已经无法满足医院信息管理的需求，甚至对医院的整体工作效率造成了非常严重的影响，因此对病历管理工作流程的优化及改进显得尤为重要。近年来，PDCA循环理论在我国的医院管理领域中获得了较为广泛的应用，本文就其对医院病案管理流程的优化及改进措施进行综述。

病案管理；工作流程；优化；改进；PDCA循环

病案管理是医院管理工作的核心及基础，是医院管理工 作的重要组成[1]。随着我国医疗卫生事业的不断进步与信息技术的飞速发展，病案管理的工作内容逐渐丰富，传统的管理模式已经无法满足医院信息化发展的需求，且已成为目前影响医院工作效率的重要原因之一[2-3]，因此如何有效改进医院的病案管理流程已成为广大医院管理人员重点思考的问题。为了满足医院信息管理的需求，提高医院的工作效率，本院病案室基于PDCA循环理论对病案管理工作流程进行了优化及改进，获得了较好的效果，现报道如下。

1 传统流程情况

计划阶段是PDCA循环的初阶段，即在对目前状况进行调查分析的前提下，将其中的质量问题招出来；针对问题的相关因素进行逐次分析；探讨质量的相关影响因素，且给予针对性的处理，以解决问题；按照主要的影响因素制定针对性的计划方案，因此需要于病案管理工作中寻找到影响病案管理工作效率的主要因素。本院病案室的原有工作流程主要为：病案收集→手工签收→整理/装订→编目→出入库管理，其中签收后的各个环节均安排有相应的工作人员进行处理，各组分工均较为明确，各司其职。由于各流程环环相扣，一旦签收、整理工作出现问题，均易导致之后的编目及出入库管理等环节出现滞留情况。各环节存在的问题具体包括：（1）签收阶段，因工作人员主要采用Excel表格对签收状况进行记录，故往往不能及时掌握病历资料的归档状况；（2）整理阶段：病历存在不够完整、排序混乱、手工装订麻烦等问题；（3）编目阶段：病案工作站和病案编码系统均为相互独立的，病案首页易出现出错情况，编码的准确性也相对较差；（4）出入库管理阶段：病案的借阅与复印工作不够规范，示踪性较差，往往不能及时有效的了解病历资料所处的位置。以上问题均对病案管理工作产生的非常严重的制约。并且由于本院即将增加大量的床位，这就明显增加了病案管理的工作量，现今的病案管理流程已无法为继。

2 病案管理的优化措施

2.1 应用电子条形码签收系统 在病历签收工作中应用电子条形码签收系统，通过病案首页上添加相应的条形码进行，再经扫描枪进行病历的签收工作，以代替传统的人工签收[4]。调查表明，应用该系统后，本院的病例签收工作从之前的签收5～10本/（分钟•人），提高到了现在的签收30～40本/（分钟•人）。此外，本院在电子病历签收系统之中，增加查询病案、病历签收、病历退回整改、查询退回病案等相关功能，且均充分支持打印功能。同时，我们还在其中增加了报表功能，主要为针对没有及时归档的病案，自动生成相应的未归档报表，以便及时进行催缴。

2.2 改进及完善病案归档工作 通过结合本院的医疗表格及文书等相关资料，以编制出适当的住院病历排序表格，然后再依次分发至医院各个病区之中，叮嘱其中的质控医护人员需严格遵循该表格进行规范的病历排序及完整性核查工作，管理人员需对已上交的病历资料进行2次核查、整理，退回完整性较差的病案，且及时登记通报，以有效确保病案的完整。

2.3 自动化装订 配备专门的全自动装订机，以便于替代传统的手工装订，从而有效减轻了工作人员的装订劳动，有效缩短装订时间，且该机器采用的复合材料订书钉还能够避免传统钉子的易生锈问题，从而明显提高了病案外观的美观、整齐。

2.4 病案首页信息化管理 在病案首页的质量控制中应用自动输出技术、分段内容核查技术及知识库技术，从电子病历数据中将病案首页之上的诊断、检查及治疗等数据资料自动输入病案首页之上，且为工作人员供给ICD-10国际疾病分类编码、手术操作等字典库[5-6]，以有效降低填写的盲目性。组织管理人员进行详细的内容、逻辑关系、非空段、特定项目等核查关卡，以有效确保病案首页的准确性。同时，做好病案首页的事后质控工作，针对电脑不能识别判断的项目进行再次核查，若发现不完整则及时退回。

2.5 归档病案管理 安排专门的管理人员详细登记病历中的缺陷，诊断医疗记录及检查报告缺项、首页填写出错、签字不全等相关问题，抽查对各级医疗组的病历，在内网上颁布退回病历中存在的缺陷，且对各科室、医师的病理缺陷率进行统计，然后对其中的问题提出针对性的改进意见，以有效落实质控医护人员负责制，从而有效保证病历归档的质量。

2.6 疾病编码系统改进 经信息管理部门的充分配合，成功将病案工作站和病案编码系统整合在一起，使两者的工作在同一个系统中进行。根据国家相关文件中的要求升级国际版ICD-10编码库进行升级，以保证编码数据的传输、录入等操作符合相关标准，从而符合医疗服务信息监查、临床管理、医保费用结算等需求。有效改进编码方式，选用医师输入及编码员审核的电脑辅助编码方法，ICD编码框后方增设编码名称的项目框，以提高ICD编码核对的准确性，从而不仅能够减少病案首页信息输入错误的几率，还有助于提高编目人员的专注性，促进编码质量的提高[7-8]。

2.7 病例电子化示踪 针对传统病历归档中示踪性较差等问题，医院管理人员在条码化管理病案的基础上增加病案装袋贴条系统，且将标签打印机配好，只需采用采用扫描枪对病案首页条码进行扫描即可将病案袋标签打印出来，且贴于病案袋之上。并且对装袋的病案进行自动更新归档，以实现病理管理的全程电子化管理，有效提高病历的示踪性。

2.8 加强业务学习培训 增添ICD-10国际疾病分类、病案管理、ICD-9手术及操作、基础医学、临床医学及《中国病案》等书籍，从而使病案室工作人员的相关知识水平获得提高，以促进病案管理工作的进行及落实[9]。

3 讨论

临床实践显示，在施行以上改进措施后，在本院病案增加40%的基础上，依然确保了病案管理工作的有序性，明显提高了病案管理的工作效率。明显提高了病案室病历归档工作的及时性，显著加快了病历签收速度，且能够尽快生成相应的归档报表；使编目组人员的编码水平获得了显著的提高，有效确保了编码的准确率及速度；病案首页质量与病案归档的完整性明显改善，有效减少了病案缺失情况的出现，优化了病案示踪能力。而本阶段我们发现新的问题为，病案工作人员在完成电脑编目后还需在病案首页手写编码，且整理编目时发现的病案首页缺陷还需退回科室进行整改，从而明显浪费了工作人员的书写时间，同时也对后期的归档及统计工作产生了较明显的影响，该问题将于下次循环中进行优化及改进。

总而言之，科学的病案管理流程能够有效避免重复劳动，有效提高病案管理的工作效率。病案管理工作中应坚持使用PDCA循环进行不断的优化、改进，及时对工作流程进行修改，以有效满足医院信息化发展的需求。

[1]梁碧珍,周英华,邹丽荣,等.降低病案ICD编码错误率,提高病案管理质量[J].当代医学,2015,21(14)：12-13.

[2]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3)：192-194.

[3]胡桂周,鲁鸿,周洪波,等.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案,2011,12(3)：23-24.

[4]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南,2010,8(13)：303-304.

[5]林鑫,许凤娟,李会玲,等.公立医院数字化病案管理实践探讨[J].中国医院管理,2015,35(11)：64-65.

[6]李国栋,宋涛,张俊梅,等.精细化管理在病案管理当中的应用[J].中国病案,2011,12(10)：11-12.

[7]顾俊华,崔雪华.应用PDCA循环规范病案质量管理[J].泰州职业技术学院学报,2014,14(2)：74-76.

[8]刘骏峰,杜剑亮,廖南益,等.PDCA循环法在病历回收管理中的应用[J].现代医院,2014,14(6)：144-145.

[9]朱艳艳,孙凤英,陈冬连,等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案,2011,12(1)：5-6.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.023