肝肾“坏”了要跟口服降糖药说“再见”吗

武汉市中医医院内分泌科　林　余

“医生，我有慢性乙肝。”曾经有患者这样问我，“都说吃药伤肝，我能不吃降糖药，只打胰岛素吗？”

“医生，最近我被查出来有糖尿病肾病，听说二甲双胍伤肾，我不敢再吃了！”也有患者如此表示。

这不是个例，很多糖尿病患者都有这样的想法。目前口服降糖药有五大类：①双胍类，主要是二甲双胍。②促进胰岛素分泌剂，包括磺脲类和格列奈类，前者有格列齐特和格列苯脲等，后者有瑞格列奈和那格列奈。③胰岛素增敏剂，主要是吡格列酮。④α-糖苷酶抑制剂，包括伏格列波糖、阿卡波糖和米格列醇。⑤DPP-4抑制剂，有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀和利格列汀。这些药物真的伤肝伤肾吗？如果得了肝肾疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）等，或者糖尿病肾病、肾炎、肾病综合征等，甚至出现肝肾功能损害，是不是要跟口服降糖药说“再见”呢？

药物在肝肾“解毒”≠损伤肝肾

口服降糖药进入人体后，在胃肠道被吸收，进入血液发挥药效。完成任务后，它们在肾脏产生一系列化学反应，失去药效，可以溶于水随尿液排至体外，或者在肝脏被处理，随胆汁进入肠道，随粪便排出。这就是一个“解毒”“排毒”的过程，肝肾是身体里的“垃圾处理厂”。

一般情况下，无论糖尿病患者有无肝肾疾病，大多数降糖药物不会造成肝肾损害。然而也有例外——阿卡波糖和伏格列波糖可能造成暂时性的肝功能损伤，并且这种情况发生在大剂量（医生通常不会使用这样的剂量）用药时，减量或停药，肝功能即可恢复。

肝肾“坏”了，最易吃出低血糖

很多口服降糖药物要经肝肾“解毒”再排至体外，如果肝肾“坏”了，这些药物“解毒”速度必定减慢，从而蓄积于体内，由此造成降糖作用增强而引发低血糖。这里说的“坏”，主要是指肝肾功能受损。有无肝功能受损，是通过抽血检查肝酶来确定的，比如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等；肾功能是否受损，则是通过抽血检查血肌酐、肾小球滤过率来判断的。如果糖尿病患者有肝肾疾病，但肝肾功能未受损，这是不会影响药物“解毒”的。

服用降糖药物越多，低血糖的发生概率越高。低血糖可诱发或加重心脑血管疾病，甚至导致昏迷，是治疗过程中需要尽量避免的。

为了避免低血糖和乳酸酸中毒，是不是仍然要和口服降糖药说“再见”呢？

扬长避短+合适药量，降糖无忧

医生会考虑糖尿病患者是否合并肝肾疾病、肝肾功能如何，扬长避短，选择口服降糖药。对肝功能受损者，可选择经肾脏“解毒”的药物；对肾功能受损者，可选择经肝脏“解毒”的药物。如果肝肾功能都有损害，胰岛素是适宜之选。

但这也不是绝对的。只要肝酶指标在正常值上限的3倍以内，也可使用经肝脏“解毒”的药物，但要从小剂量用起，配合保肝药物治疗，每个月监测1次肝功能。轻中度肾功能受损者，不一定非要回避经肾脏“解毒”的药物，只需减量使用即可；同时每个月监测1次肾功能，以便及时调整治疗方案。

提醒一下，用药期间需注意监测血糖。如频繁发生低血糖，或者出现恶心呕吐、食欲不振、皮肤发黄、尿黄、白眼珠变黄、突然尿量减少、身体水肿，这提示肝肾损伤可能进一步加重，要尽快就医。另外，有的口服降糖药还有心血管保护、降低体重、恢复胰岛功能等作用，不要轻易停用。