品管圈对儿童静脉采血发生溶血的影响

李沁岭 罗顺清 曾 莉

品管圈对儿童静脉采血发生溶血的影响

李沁岭 罗顺清 曾 莉

目的：规范儿科静脉采血的流程及方法，降低静脉血标本的溶血率。方法：2015年6～10月开展以“降低血标本溶血率”品管圈(QCC)活动，采用查检表、鱼骨图对目前血液标本中的溶血原因进行深层次的分析，对找到的原因提出针对性的改进措施。结果：QCC活动后，静脉血标本溶血率明显降低，溶血率由8.03%下降至2.91%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：品管圈活动可规范采血操作流程，提高标本采集准确率，减少患儿痛苦，降低静脉采血溶血的发生，促进护理质量的改进。

血液标本；溶血；原因；对策；标准化采血流程

在临床工作中，血液标本检验报告结果是医师诊断疾病，制订正确治疗方案的主要依据，而血液标本质量则是确保检验报告数据可靠的重要基础。检验报告是否准确，源头在血液标本是否符合要求，而溶血标本是最常见不符合检验要求的标本，影响检验结果，为疾病诊断带来困难[1]。目前，真空负压采血试管已在临床广泛应用，但血液标本溶血仍时有发生。我科2015年1～5月溶血标本发生率9.2%～11.6%，占全院首位，导致患者标本结果不准确，影响诊断，不利于疾病治疗及恢复，我科于2015年6月成立品管圈，圈名凿凿圈，以降低患儿静脉血标本溶血率为对象，持续改善我科护理质量，我科收治患儿以6个月以内的占多数，故溶血率较高，本次活动拟将品管圈应用于儿童静脉采血中，旨在规范采血流程，降低标本溶血率，从而提高检验结果准确率。现报道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小组 以本病房为单位，成立品管圈小组，护士长担任辅导员，助理护士长担任圈长，圈员8名，平均年龄27岁，选定圈名“凿凿圈”。

1.2 确定主题 由全体圈员共同提出3个主题，再根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面进行评分，得分最高者“降低静脉血标本溶血率”选定为本次活动主题。

1.3 拟定活动计划 根据“QCC”活动项目制定甘特图。

1.4 现况把握 6月1～30日由品管圈相应负责人对科内每日静脉标本进行追踪调查，标本总数1520份，共调查出122份溶血标本，溶血率为8.0%。并对溶血标本进行原因分析(表1)。

1.5 目标设定 7月1日～8月10日根据品管圈方法目标值设定公式进行目标设定，目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =8.03%-(8.03%×66%×88%) =3.37%[2]。

1.6 解析主要原因 8月10～11日根据80∶20原则可得出我科主要溶血原因前四位：血流不畅、血液直冲瓶底、反复穿刺、留置针处采血。圈员通过头脑风暴对护理人员采血的规范及方法各抒己见，共同探讨、查阅资料，制作鱼骨图，从人、环、物、机、法5大要素进行分析，血流不畅的主要因素护士进针角度不对、真空管负压不足、患儿体位改变等；血液直冲管底的因素是护士没有斜插采血针或者斜插角度不够等；反复穿刺的因素是护士经验不足、选择血管不到位；留置针处采血的主要因素是减少患儿痛苦、护士方便等，见图1。

表1 122份溶血标本的溶血原因

图1 溶血发生原因分析鱼骨图

1.7 对策 拟定及实施8月12日～10月31日。

1.7.1 (1)针对血流不畅的改进措施。首先保证采血操作的规范，颈外静脉采血法穿刺部位：颈外静脉位于下颌角与锁骨之间的颈部。操作方法：操作者站在患儿头端，患儿取仰卧位，头偏向一侧，尽量向后仰，颈肩部位垫一软枕，使颈部伸展平直，暴露颈外静脉，正反两面消毒皮肤，左手拇指适度绷紧固定穿刺点上方皮肤[3]，呈15°～25°角进针，即穿刺点位于下颔角和锁骨上缘中点连线之上1/3处，入皮后呈10°～15°角沿静脉方向行走，见回血后降低穿刺针角度，沿颈外静脉走向送入0.5 cm，固定好针柄即可抽出相应血量。肘静脉采血法操作方法：在肘窝上3～4 cm处扎上止血带，如静脉不充盈时，嘱患儿手做几次握拳松拳动作，护士双手握住患儿手及前臂，松紧数次即可触及条索状静脉，如触到有弹性感，即为肘静脉。可在此处注射，如有血管走向不清，可用示指指甲轻压痕迹再进行常规消毒，以穿刺点为中心 ，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持采血针与皮肤呈15°～30°刺入静脉[4]，见回血后解下止血带，按真空采血管的顺序采血，若采血过程中患儿因体位发生改变导致血流不畅可以适当调整采血针位置，如仍血流不畅，建议重新穿刺。(2)对血液直冲管底的改进措施。血液直冲管底可破坏红细胞，同时还可引起溶血的发生，所以采血过程中将采血针45°角刺入真空采血管，并且将真空采血管也尽可能的倾斜，使血液以最小角度进入真空采血管。(3)对反复穿刺的改进措施。让大家了解反复穿刺过程中容易导致皮下瘀血，容易把瘀血吸入真空采血管中引起溶血，所以在反复穿刺不成功的前提下，建议与家属沟通重新穿刺。(4)对留置针处采血的改进措施。科内明确规定禁止在留置针处采血。(5)每日圈成员负责人监测实施情况，并对当日的溶血标本采血者及溶血原因在科内QQ群内公布，提示大家注意避免发生类似的错误导致溶血。

1.7.2 制定标准化的采血流程。定期对科内护士及新进护士进行培训，提高穿刺技能，对采血技术及静脉血结果进行评估，科内制定相关采血制度：下达医嘱→双人核对医嘱→评估→准备用物及打印血标签→核对患儿→贴采血标签→解释→洗手、戴口罩→取舒适体位→铺巾、选血管→消毒皮肤→待干→再次核对患儿→消毒皮肤→戴手套→扎压脉带→采血→拔针→按压止血→核对患儿→放置标本于血标本架→脱手套→洗手、取口罩→登记血标本→点击并保存样本采集时→通知间配送中心收取血标本→签署临时医嘱。在采血中，评估及2次核对患儿中若出现错误均返回双人核对医嘱步骤，采血若不成功则返回取舒适体位重新操作。

1.8 评价标准 比较品管圈活动前(2015年6月1～30日)和品管圈活动后(2015年11月1～30日静脉血标本1615份)的溶血率。

1.9 统计学处理 采用PEMS 3.2软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 活动前后溶血率比较(表1)

表2 品管圈质量改进工具应用前后溶血率比较(份)

2.2 效果确认 目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%，达标率为(34.4-89.2)/(39.29-89.2)×100%=109.8%。

3 讨 论

静脉采血过程中溶血原因如血流不畅、血液直冲管底、反复穿刺等，会影响血液标本的准确性，医师判断患儿病情，严重者可加重患儿病情，甚至危及生命[5-6]。“QCC”活动中找到溶血原因并针对原因制定相应对策，新修订采血流程及注意事项，并对全体护士进行培训，各个圈员更对每个细节进行把关。

3.1 品管活动促进护理质量的改进 通过“QCC”活动提升了圈员分析问题的能力，用数据说明问题，此次品管活动效果明显，促进了护理质量的改进，降低了溶血率，活动已完成3个月时间，溶血率保持在全院较低水平。

3.2 减少患儿痛苦 增加了血标本的临床价值，规范了采血流程后，临床护士的操作及穿刺成功率大大提高，从而减少因溶血原因需要复查对患儿的再次穿刺，增加了血标本的临床价值，让医师更加准确的得知检验结果，为患儿病情诊断提供有效依据。

3.3 提高标本准确率 溶血率下降对临床上的生化检验结果的准确性更进一步提高，这样才能将最准确的病情反馈给患者，并帮助医师做出更准确更合理的诊断。

[1] 陈 芳.应用品管圈降低住院患者血液标本溶血发生率的效果观察[J].护理与康复，2014，13(8)：787-790.

[2] 高 樱，罗顺清，李晓君，等.运用品管圈降低儿童病房腕带佩戴缺陷率的实践[J].中国护理管理，2015，15(6)：709-712.

[3] 宋晓妹.0～6岁不同年龄段儿童的静脉采血方法研究[J].中国实用医药，2013，8(6)：196-198.

[4] 邱 赟．真空采血标本溶血原因分析及对策[J].检验医学与临床，2012，9(19)：2527-2528.

[5] 谭 连.静脉采血发生标本溶血的原因分析及对策[J].吉林医学，2013，34(9)：1796-1797.

[6] 尤素伟，陈 静，彭瑞琴，等.品管圈活动在降低血生化标本分析前不合格率中的作用[J].临床合理用药，2015，8(4A)：17-19.

(本文编辑 冯晓倩)

Influence of quality control circle on hemolysis in intravenous blood sampling of children

LI Qin-ling,LUO Shun-qing,ZENG Li

(Lijia Branch of Chongqing Children’s Hospital,Chongqing 400016)

Objective:To regulate the process and method of intravenous blood sampling of children, reduce the hemolysis rate in venous blood specimens.Methods:A quality control circle (QCC) activity to “reduce the hemolysis rate of blood specimens” was conducted from June to October 2015, and check list, fishbone diagram were used for deep analysis on the reason for hemolysis in the current blood specimens, and targeted improvement measures were proposed for the reasons found.Results:After the QCC activities, the hemolysis rate of venous blood specimens was reduced significantly from 8.03% to 2.91%, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The QCC activities could regulate the process of blood sampling, improve the accuracy of specimen acquisition, reduce the pain of child patients, reduce the occurring of hemolysis in intravenous blood sampling and improve the nursing quality.

Blood sample;Hemolysis ;Cause;Countermeasure; Regulate the process of blood sampling

400016 重庆市 重庆市儿童医院礼嘉分院

李沁岭：女，本科，护师，助理护士长

2016-08-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.024