上海市仁济医院：微创手术治疗肾脏或输尿管结石新方法

2017-04-11曹炀编辑英歌

科学生活 2017年3期

关键词：仁济石术肾镜

文/曹炀编辑/英歌

文/曹炀编辑/英歌

曹炀

现就职于上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，主治医师，医学博士。2010年毕业于德国美因茨大学。目前研究方向：泌尿系结石的形成，泌尿系结石的微创手术方式以及复杂性泌尿结石的临床处理。擅长各种类型结石的微创手术以及肾脏肿瘤的腹腔镜治疗。

我们知道，肾脏或输尿管结石，又称为上尿路结石，多发生于中壮年，主要症状是绞痛和血尿，常见并发症是梗阻和感染。通过病史、体检、必要的X线和化验检查，多数病例容易被确诊。治疗肾脏或输尿管结石的目的不仅是解除病痛，保护肾脏功能，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。

肾脏或输尿管结石治疗术的进步

治疗结石病的手术，最理想的方式是在手术过程中，将肾脏或者输尿管的结石一次性全部取出。当然，结石位置的不同，处理的方法也不同。过去，在没有微创手术的时代，需要开大刀完成，手术会在患者皮肤表面留下较大的伤疤；而且万一结石复发，则医生不可能每次均通过这么大的创伤去处理结石。所以此种方法目前已基本被废弃。

到了微创手术时代，输尿管硬镜下钬激光碎石术（URSL）可以处理较小的输尿管结石，但处理靠近肾脏的结石以及较大的结石时，存在较大的风险。输尿管软镜钬激光碎石术（FURSL）是对硬镜下钬激光碎石术的改进。因为软镜头端可以弯曲，可以处理较小的肾脏结石（＜2cm）、输尿管上段结石。但输尿管软镜碎石术同样存在一些缺点：手术费用较为昂贵；术后感染风险相对较高；肾结石位于肾脏下极时，激光光纤较难到达结石位置，造成碎石失败；结石较大时，术后容易造成碎石排石困难。

这几年国内常做的“打洞手术”叫做经皮肾镜取石术（PCNL），即通过患者腰部开约2cm左右的切口，建立取石通道，利用超声气压弹道或钬激光将结石粉碎并取出。相对于输尿管软镜碎石术（FURSL）而言，经皮肾镜取石术一次性取石效率高，对于较大的肾结石等复杂性结石，可作为首选的方法。但这种方法通道比较大，手术中以及术后容易出血，一旦术后出血难以通过保守方式治疗时，则必须通过血管造影（DSA）这种介入的方式堵住出血的肾脏血管，来达到止血的目的。现在诸多研究均表明：患者术后出血的风险与严重程度及“打洞”的大小息息相关。简单而言，通道越大，出血的风险就越大。

图1

图2

超细通道经皮肾镜取石术的优势

仁济医院目前采用的微创手术治疗肾脏及输尿管结石方法为超细通道经皮肾镜取石术（以下简称为UMP）。这一手术装置2010年由国际著名泌尿系结石专家Janak Desai教授自主研发，并由德国雪力公司生产制造。UMP是“打洞取石”手术方法的一种，但使用的是当前泌尿外科领域最细的内窥镜，直径仅为1mm，外部打洞的通道直径为4mm或3mm（图1、图2）。在手术过程中，无需取石网篮和抓钳等昂贵一次性器械，不需要外接负压吸引泵，术后无需放置各种导管，患者在手术后第一天就可以轻松出院。免除目前大多结石手术后，带管出院的烦恼。

就目前而言，UMP是处理肾结石以及输尿管上段结石最为前沿的手术方式。它因手术器械精细、手术更加精准、一次性结石清除率高、手术并发症少而处于微创治疗泌尿系结石的金字塔顶端。UMP手术相对于较常见的经皮肾镜取石术（PCNL）手术而言，由于内窥镜直径减少了1/3～1/2，出血的情况大大减少，各种并发症也大为减少。

UMP手术使用的内窥镜，为当前泌尿外科领域最细的内窥镜。在穿刺建立过程中，对肾脏组织创伤小。针对没有积水的结石，经皮肾镜取石术（PCNL）手术并发症较多，而UMP可以做到精准穿刺与治疗，并发症少。对于肾脏下极结石以及输尿管上段结石，无论是手术效果还是手术费用都比输尿管软镜碎石术更有优势。较小的创伤给患者带来便利，能够做到“术后无管一身轻”（图3）。这样，患者的术后体验感较好，无需再为各种管子的滑脱担心。而在实际的临床应用中，我们也充分感觉到UMP相对于原先经皮肾镜取石术以及输尿管软镜碎石术的优势。

从首例UMP手术到超过400例

自仁济医院泌尿系结石亚专业带头人陈奇副主任医师于2015年6月率先在中国开展首例UMP手术以来，该院结石亚专业组共完成UMP手术超过400余例，并且将UMP手术的临床优势充分发挥：与传统经皮肾镜相比，并发症、住院时间大为减少。患者术后需要介入治疗出血的情况近乎为零。而对患者更为有利的是，自2016年3月起，率先在全国做到了UMP手术24小时内出入院，从而将UMP手术带入日间手术模式。能够将这种高精尖的手术做到24小时出入院，全中国至今只有上海仁济医院一家。

2016年年初开始，陈奇主任几乎走遍了大江南北，在全国各大医院讲解并演示UMP手术。无从北国的林海雪原，到南方的青山绿水，陈奇主任通过UMP手术为天南海北的患者解除结石的痛苦。患者南某某，来自西藏日喀则，经检查发现右侧输尿管上段结石，约1.5cm。当地医院就诊时被告知需住院10天。后在陈奇主任处行UMP手术，手术时间为15分钟，完全清除结石，术后身上没有导管，患者从日喀则出发至回到日喀则，不足72小时，患者高兴地称这段经历为“上海三日游”。患者张某某，来自安徽，检查发现双侧输尿管上段结石，右肾下盏结石。一次住院，一次手术，双侧同时行UMP术并将结石完全清除，术后第一天即出院。

2016年7月，中国UMP培训中心在上海交通大学医学院附属仁济医院成立（图4）。中国UMP培训中心依托上海交通大学医学院“翼然教育基金”，并由创始人Dr. Desai和UMP生产厂家德国雪力公司支持，以仁济泌尿科为平台，向全国传播。成立当天，UMP创始人Dr. Desai医生亲自来到会场，并将印有陈奇名字的镜子亲手交到其本人手中（图4）。

我们期待，在不久的将来，UMP手术将更加高效地为更多的患者解除病患！