问题导向学习法在艾滋病教学中的应用研究

黎志东

(第四军医大学基础部 微生物学教研室, 西安 710032)

问题导向学习法在艾滋病教学中的应用研究

黎志东

(第四军医大学基础部 微生物学教研室, 西安 710032)

问题导向学习法主要包括案例编写、问题设计、核心知识梳理及组织实施4个环节。首先模拟艾滋病发生及就诊过程各阶段情景编写案例，随后根据案例的内容提出问题，在讨论问题的过程中梳理核心知识。同时，对比问题导向学习法中两种模式的优劣，评价教学效果。

艾滋病；问题导向学习法；案例编写；组织实施；评价

问题导向学习法(Problem-based learning, PBL)是一种以问题为导向的教学、学习方法[1]，包括案例编写、问题提出、核心知识梳理、组织实施及效果评价等多个环节。在案例编写环节，注重“贴近实际、内涵丰富”，就是案例的场景来自于生活实际，尽量用生活化的语言展开描述，但每句描述都可能“埋伏”多个知识点。在问题提出环节，注重“问得有水平、答得有新意”，就是让学生在认真思考的基础上提出问题、讨论问题、砥砺观点、有所进益。在核心知识梳理环节，注重“聚焦基本、把握核心”，就是通过PBL教学，学生对于基本知识、基本方法和基本技能要准确、熟练掌握。在组织实施环节，注重“各抒己见、气氛活跃”，就是在组织课堂教学时，要鼓励学生大胆质疑、积极发言，让每个学生都参与进来。在效果评价环节，注重“多方参与、多项评价”。由于PBL教学的评价是一种综合评价，其难度远高于一纸试卷的传统模式，需要汇总教师和学生两方意见，考虑讲解、提问、回答、讨论多个方面，纳入发言次数、发言质量、思想创新性等多个因素，给出准确判断。笔者就“艾滋病”这一病种，编写了PBL教学案例。根据案例内容，设计了主要问题，梳理了核心知识，评价了教学效果。通过2013年春季至2015年秋季两年多时间，在本校五年制临床医学、口腔医学、航空航天医学专业(累计500余名学员)，以及八年制临床医学、口腔医学专业(累计80余名学员)中的实践应用，积累了一些经验，发现了一些问题，略作探讨。

1 模拟疾病发生及就诊过程各阶段情景展开案例

1.1 发病初期阶段

1.1.1 案例描述：刘某，男，59岁，几年前从县农械厂退休。孩子已成家立业，在外地上班。老伴还忙碌着常去儿子家住一住，老刘懒得跑，就一个人在家待着。在下棋、钓鱼、访友、闲聊之余，老刘有时候仍感觉缺点啥，闷得慌。一天在县城中心广场晨练时，和一个40来岁的女士聊了起来，两人越聊越近乎，随后就去了这位女士的出租屋。从此，老刘一发不可收拾，经常到歌舞厅、美发厅去“娱乐”。最近1个多月来，老刘感觉食欲比较差，吃饭很少，老是犯困，经常发烧，体重下降很快。到县医院去看了，医生说是感冒，吃了几天感冒药，但是发烧仍然没有好转，体温波动在38℃～39℃。

1.1.2 问题设计

1)体温正常值是多少？什么是发热？ 2)发热的时相及热代谢特点是怎样的？ 3)发热的热型包括几种? 4)引起发热的疾病有哪些?此患者有可能患哪些疾病?

1.1.3 核心知识梳理

1)发热的概念，低热、中度热、高热及超高热的区分。2)外致热源及内致热源的种类及特点。3)稽留热、驰张热、波状热、间歇热、回归热及不规则热的特点[2]。4)感染性疾病、性传播性疾病、肿瘤及自身免疫系统疾病等疾病致热机制。

1.2 入院检查阶段

1.2.1 案例描述：有一天，老刘感觉实在难受，就给老伴打电话，让她回来。老伴急急忙忙从外地赶回来，第二天就送老刘到省里的大医院看病。医院的医生以“发热待查”将老刘收入呼吸内科住院。入院时查体：T 38.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP l22/75 mmHg。面容消瘦，精神不振，心肺听诊正常。肝、胆、胰、脾、双肾彩超检查未见异常。胸部CT示右肺中叶及下叶多发性小结节，纵隔内有多个肿大淋巴结。口腔溃疡，伴有白膜，结核菌素试验阴性，骨髓细胞培养无细菌生长。

1.2.2 问题设计：1)生命体征包括哪些? 呼吸、心跳、血压的正常值是多少?2)为什么会出现口腔白膜，发生原因是什么?3)结核菌素试验阴性说明什么?4)胸部CT检测结果提示什么?

1.2.3 核心知识梳理：1)呼吸、心跳及血压的正常值。2)白假丝酵母菌所致皮肤皱褶处感染、黏膜感染、内脏感染及中枢神经系统感染的特点。3)结核菌素试验方法、原理、阳性判断标准及意义[3]。4)肺孢子菌肺炎影像学特点。

1.3 住院治疗阶段

1.3.1 案例描述 住院期间，老刘又开始拉肚子，也不知道什么原因，开始一天2～3次，后来一天4～5次，大便是稀水样，没有脓血，医生给开了止泻药斯密达，吃了不见好转，断断续续拉了十几天，老刘感到很痛苦。医生给输了一周西力欣，效果不明显。病理检查排除了肿瘤，肠镜检查发现有肉芽肿，怀疑老刘是“双肺及纵隔淋巴结结核、肠结核”，予以抗结核治疗和对症处理。治疗了一周，体温仍不稳定，反复波动在38℃～39℃之间。老刘听说自己是结核病，有点怀疑，他给医生说：“我们一家子，连带周围亲戚朋友，没有得这个病的，我怎么会得结核病？”一天早晨起床，老刘突然感觉胳肢窝疼，仔细一看，发现起了一些小水泡，随后几天，水泡越来越多，陆续又蔓延到脊背后面，疼得老刘睡觉都得趴着。老刘妻子安慰他说：“这是俗话常说的‘龙缠腰’嘛，疹子出来了，病就快好了。” 医生对症用阿昔洛韦治疗一周，没有明显的好转。

1.3.2 问题设计：1)何谓腹泻?常见腹泻病因?持续性腹泻意味着什么?2)肺结核的临床表现是什么?3)抗结核治疗疗效不佳，可能的原因是什么?4)老刘身上的水泡可能是什么？他的病是快好了吗？

1.3.3 核心知识梳理：1)感染、急性中毒、变态反应性肠炎或过敏性紫癜所致急性腹泻的致病因素及特点。2)胃部疾病、肠道感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病所致慢性腹泻的致病因素及特点。3)结核的全身症状、呼吸系统症状及体征。4)水痘-带状疱疹病毒所致疾病及特点[4]。

1.4 生理生化指标检测阶段

1.4.1 案例描述：医生给老刘进一步抽血检查，血常规检查结果是：WBC 3.41×109n/L，淋巴细胞百分比23.7%，淋巴细胞计数1.51×109n/L。随后又做了几次血常规检查，淋巴细胞计数分别是1.49×109n/L、1.41×109n/L及1.39×109n/L，呈下降趋势。进一步做T细胞亚群检测，结果是：CD4+T细胞比例33.05%，CD8+T细胞比例21.11%，CD4/CD8=1.56。血生化检验显示肝功能轻度异常，癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异抗原测定数值均在正常范围。

1.4.2 问题设计：1)血液中各种细胞成分？各成分正常值是什么?白细胞包括哪些种类？ 2)CD4+T细胞、CD8+T细胞有何异常，提示什么?3)HIV损伤细胞的机制是怎样的？

1.4.3 核心知识梳理：1)血常规正常值，白细胞分类及正常值。2)HIV损伤CD4+T细胞的机制：包括诱导细胞融合、促进细胞凋亡、抑制细胞正常生物合成、CTL对HIV感染CD4+T细胞杀伤作用、HIV抗体介导的ADCC对靶细胞的破坏作用、病毒侵犯胸腺细胞及骨髓造血干细胞使CD4+T细胞的产生减少、感染HIV的CD4+T细胞分化为记忆CD4+T细胞成为病毒存储库等7种[5]。

1.5 疾病确诊阶段

1.5.1 案例描述：老刘的血样又被送到检验科做HIV检测，用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测HIV抗体，呈HIV-1阳性、HIV-2阴性。随后血样被送到省疾病预防控制中心艾滋病检测实验室做确认实验，用蛋白印迹检测(WB)发现HIV-l gpl60、gpl20、p66、p55、p51、gp41、p31、p24抗体阳性。随后，对老刘的妻子也进行了HIV检测，结果呈阴性。医生开始使用“鸡尾酒”疗法进行抗病毒治疗，并动态检测病毒载量及CD4+T细胞数。

1.5.2 问题设计：1)ELISA和WB检测HIV抗体阳性，提示此患者患什么疾病?2)艾滋病诊断标准是什么？艾滋病的检测程序是什么？3)艾滋病的病源是什么?其生物学特点及复制方式是怎样的？4)HIV基因组及其编码蛋白特点是怎样的？5) 艾滋病的病理变化特征是什么？6)艾滋病能治吗？能治好吗？

1.5.3 核心知识梳理：1)艾滋病诊断标准，包括流行病学调查、临床表现及实验室检查3个方面，每个方面又包含若干指标[6]；2)艾滋病的病理变化，包括全身淋巴组织病变、神经系统病变特点；3)艾滋病机会性感染种类及特点；4)艾滋病相关恶性肿瘤种类及特点。5) “高效抗逆转录病毒疗法”所用药物的种类、疗效及问题。

1.6 抗病毒治疗阶段

1.6.1 案例描述：知道自己的病情后，老刘很震惊，说： “我都这把年纪了，怎么还得这个病？这不是吸毒的、同性恋的才有可能得的病吗？这可让我给老伴怎么交代呀？” 医生给他详细讲述了艾滋病的传播方式，并且告诉他他老伴没事。老刘这才略显心安，同时又十分懊悔。第二天，他结清费用，悄悄离开了医院。过了几天，县疾控中心的工作人员联系了他，耐心地给他讲了国家“四免一关怀”的政策，定期检查CD4+T淋巴细胞数和病毒载量的事宜，以及日常生活的注意事项。又过了几天，还登门看望了他。家里老伴生了一段时间气，慢慢地也原谅了他。孩子知道后，给他发来艾滋病治疗的最新资料。老刘觉得很温暖，大家没有歧视他，就开始积极地接受定期检查和治疗，同时还加入了一个“红丝带互助小组”，帮助那些生活贫困的艾滋病病人。12月1号，世界艾滋病日，老刘和他的互助小组准备了很多宣传资料，积极宣传预防艾滋病的知识，也成为一名预防艾滋病宣传员。老刘说： “我就用我自己的例子告诉大家：珍惜生命、远离艾滋。”

1.6.2 问题设计：1)AIDS的传播途径是什么?如何预防？2)HIV感染后疾病的进程。3)艾滋病疫情。

1.6.3 核心知识梳理：1)艾滋病经性传播、血液传播、母婴垂直传播的途径及风险。2)HIV感染急性期、无症状期和发病期特点。3)全球及我国艾滋病疫情及分布情况，同性恋者、在校大学生、中老年男性等近年来疫情上升较快人群中艾滋病防控措施[7]。

1.7 案例编写分析

本案例在编写过程中，关注近年来艾滋病感染人数上升较快的重点人群，通过生活化的场景和语言，按照疾病发生发展规律，由浅至深、由点带面，总结了导致艾滋病的人类免疫缺陷病毒的生物学特性、致病性、免疫性等核心知识，显示了艾滋病的诊断、治疗、预防、干预的全过程，揭示了艾滋病病人的心路历程等社会问题。案例将基础知识与临床应用有机融合，涵盖医学微生物学、传染病学、免疫学、临床免疫学、病理学等多学科内容。总之，笔者力图通过这个案例的编写，囊括“艾滋病”这种疾病的主要方面。

2 组织实施

2.1 时间安排及分组方法

时间安排及分组方法根据课时及学生人数决定。本文仅以我校2012级八年制临床医学、口腔医学专业为例。本级学员28人，分为A、B两组，每组14人。两组师资均由1名教师、3名助教组成，课时数均为3次课、9个课时。A、B两组采用两种不同的PBL教学模式。A组模式：在课前将案例的6幕内容逐次发给学员，由学员根据自己阅读案例发现的问题，或个人感兴趣的话题，来决定讲授内容，并提前做好幻灯。课堂教学时，首先由学员按照幕次展开讲授，每人7～8 min。随后就学员讲授的问题展开质疑和讨论，每人13～15 min。第一次课讨论案例中第1、2幕内容，由5名学员讲授。第二次课讨论第3、4幕内容，由5名学员讲授。第三次课讨论第5、6幕内容，由4名学员讲授。第三次课最后20 min由教员进行点评、订错和总结。B组模式：案例内容和进度同A组，但课前不布置，在课堂上再发给学员，然后所有学员共同就案例内容展开讨论，没有主要讲解的学员，也不用学员准备幻灯。每次课最后10 min，由教员点评订错。A、B两组教学过程中各设主持人1名，负责组织学员讲授及讨论；计时员1名，负责控制个人讲授时间及每个问题讨论时间，把握进度；记录员1名，负责记录学员发言次数及提问次数。主持人、计时员及记录员均由学员担任。

2.2 实施过程分析

PBL教学实施过程中，所采用的A、B两种模式各有优劣。A模式的优点是学生课前准备充分，课堂讨论问题集中，讨论效率较高，不易出现话题过于分散的情况。缺点是课前学生需要提前准备幻灯，占用时间较多。此外，由于提前阅读了案例，学生对于案例的新鲜感降低，课堂讨论灵活性也欠佳。B模式的优点是比较符合临床病人就诊程序，学生对于案例的新鲜感较强，可以较好地锻炼学员应变能力。讨论过程中没有主题思想牵引，思维不受局限。缺点是学生在熟悉案例的过程中占用较多课堂时间，讨论时容易跑题，话题比较发散，对核心知识的聚焦减少。

3 成绩评价

3.1 评分标准

本届学生《医学微生物学》课程考试满分100分，其中理论考试75分、实验考试15分、PBL考核10分。PBL考核中[8]，根据A、B两种教学模式分为A、B两种考核模式。A考核模式评分标准为6个指标，其中“讲授是否清晰”占2.0分、“幻灯是否精美”占2.0分、“提问及回答次数”占2.0分、“提问是否深入”占1.0分、“回答是否准确”占1.0分、“有无创新性见解”占2.0分；B考核模式评分标准为4个指标，其中“提问及回答次数”占2.0分、“提问是否深入”占3.0分、“回答是否准确”占2.0分、“有无创新性见解”占3.0分。

3.2 评分方法

根据上述评分标准，PBL考核采用教员、助教、学员均参与的方法评分。权重分别为教员评分占50%、助教评分占30%、学员互评占20%。

3.3 成绩分析

本届学员PBL考核成绩显示，A组学员平均分8.4分，B组学员平均分8.3分，A组略高。A组学员8.5分(优秀)以上为8人，占该组总人数57.1%；B组学员8.5分以上为9人，占该组总人数64.2%，B组略高。A、B两组满分(10.0分)学员均为3人，占21.4%。由此初步判断，两种不同PBL教学模式对于学生成绩影响不明显。

4 问卷调查

4.1 调查目的

比较讲授式与PBL式两种教学方法优缺点；比较PBL中A、B两种模式优缺点。

4.2 调查对象

既参加过 “艾滋病”这一章内容讲授式教学，又参加过PBL两种模式教学的教师共15人。

4.3 调查问题

问卷调查6个问题，即：哪种方法及模式更有利于完成教学计划？更有利于学生掌握核心知识？可以更好地调动课堂气氛？可以更好地锻炼学生逻辑思维能力？更有利于培养学生创新能力？更贴近于临床应用？

4.4 调查结果

受访者中，46.7%的人认为PBL式、73.3%的人认为A模式更有利于完成教学计划;40.0%的人认为PBL式、86.7%人认为A模式更有利于学生掌握核心知识;93.3%的人认为PBL式、46.7%的人认为A模式更有利于调动学生积极性;66.7%的人认为PBL式、60%的人认为A模式更有利于锻炼学生逻辑思维能力;86.7%的人认为PBL式、33.3%的人认为A模式更有利于培养学生创新能力;93.3%的人认为PBL式、40%的人认为A模式更贴近于临床实际应用。

4.5 调查问卷结果分析

在讲授式与PBL式两种教学方法中，多数受访者认为讲授式更有利于完成教学计划、使学生掌握核心知识，PBL式更有利于调动课堂气氛、锻炼学生逻辑思维能力、培养学生创新能力，也更贴近于临床应用。进一步，在PBL两种教学模式中，多数受访者认为A模式更有利于完成教学计划、使学生掌握核心知识、锻炼学生逻辑思维能力，B模式更有利于调动课堂气氛、培养学生创新能力，也更贴近于临床应用。

5 讨论

PBL教学法与讲授式教学法各具特色，同样，PBL教学中的不同模式也各有利弊，需要根据教学内容、学生、教师三方面特点灵活运用、综合使用[9]，并且不断总结、不断改进。比如“艾滋病PBL教学”于2013年春季在我校2011级五年制临床、口腔、航空航天医学专业学员中首次开展时，由于学生人数多(数百人)，课堂上很多学员没有充分发言机会，一些问题无法展开讨论。针对这种问题，自2013年秋季开始，上述教学轨道仍用讲授式教学法，PBL式仅在八年制临床、口腔医学专业中开展。由于学员人数少(每级数十人)，便于分组讨论。加之学生学习基础较好，提问、回答积极踊跃，讨论也比较深入。再如，PBL教学强调基础与临床融合，由于临床案例生动有趣，学员在准备幻灯及课堂讨论时，往往过于关注疾病临床症状、诊断方法及治疗措施，对于基础知识、基本概念和基本方法的关注降低。针对这个问题，教员需在教学过程中强调本模块课程属于基础医学课程，并非临床医学课程，两者的侧重点是不同的。如果过早、过多强调临床，而不重视打牢基础，那么学员很难在未来的临床工作中融会贯通、游刃有余。基础与临床的关系，就是树根与树枝的关系，只有根系强大、吸收的营养丰富，才能枝繁叶茂、开花结果。体现在课程考试命题时，也应以基础知识、基本概念、基本方法为主，建立正确导向。

近年来，“器官-系统”模块化教学由于其综合性好、实用性强的特点，日益受到医学院校青睐。”艾滋病PBL教学”一般属于“免疫与感染”模块教学中的一个案例。“免疫与感染”模块教学一般由医学微生物学、临床微生物学、免疫学、临床免疫学、病理学、寄生虫学等多门课程组成，教学方式是在各门课程常规讲授的基础上，加入艾滋病、结核病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血吸虫病等案例的PBL教学，以期围绕一种疾病，探寻其病原体特点、免疫应答特点、病理损伤、临床症状、诊防治方法等。由以往顺向的将知识点细化分解进行阐述，变为逆向的抓住疾病这个问题去溯源寻找答案，教学效果好。但是，在实施过程中也存在一些问题，如短时间内多个学科教学内容交织进行，学生消化、吸收比较困难。各个学科的有机整合还多限于删除了重复内容、用若干案例进行融合，有待形成更大范围和更深层次的横纵拉通、交叉互补、交织成网的结构。专业课教师要同时熟悉微生物、病理、免疫等多学科知识还比较困难，而由多个学科教师组成多个教学组进行PBL教学又存在需要增加师资力量等问题。目前国内若干医学院采用单独开设一门PBL课程，收集10～20个案例编写成册，在各门基础课程结束后再开展的方法，可以在一定程度上弥补上述不足，徐纪茹[10]等编写了用于 “器官-系统”整合教学的教材，在教科书层面将多学科内容有机整合，值得借鉴。

[1]曹媛媛, 张 明, 唐欣昀, 等. PBL教学法在微生物学教学中的应用[J]. 生物学杂志, 2013, 30(4): 97-99.

[2]姚 泰. 生理学(第2版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2010:315.

[3]李明远 徐志凯. 医学微生物学(第3版)[M]. 北京:人民卫生出版社, 2015:171.

[4]汪正清. 医学微生物学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013:457.

[5]黎志东, 吴兴安, 鲍向红, 等. 执业医师资格考试与本科教学衔接模式探讨[J].基础医学教育, 2013, 15(5):547-548.

[6]黎志东, 徐志凯. HIV毒株分离及体外感染实验研究[J].中国艾滋病性病, 2003, 9(2):70-72.

[7]新华网. 我国2014年新报告艾滋病感染者和病人10.4万例[EB/OL] [2015-1-15].http://news.xinhuanet.com/politics/2015-01/15/c_1114010443.htm.

[8]李文春, 李 静, 王配军, 等. 医学课程PBL教学评价体系的构建与应用[J].中华医学教育探索杂志[J]. 2011, 10(2):170-172.

[9]黎志东, 徐志凯. 启发式等三种教学方法在医学微生物学教学中的应用[J].微生物学通报, 2015, 42(1): 218-222.

[10]徐纪茹, 吕昌龙. 病原与宿主防御系统[M]. 北京：人民卫生出版社，2016：1-3.

Study of Problem-based learning method in teaching AIDS

LI Zhi-dong

(Department of Microbiology, The Fourth Military Medical University, Xi′ an 710032, China)

Problem-based learning(PBL) includes four aspects: writing cases, submitting questions, combing intellectual points, and organizing teaching activities. In this study, cases were compiled according to the patient′s conditions, and then questions were raised and core knowledge was sorted out. Different PBL methods were used in class and comprehensive evaluation was implemented by both teachers and students to find out the better one.

AIDS; problem-based learning; case compiling; organization and implementation; evaluation of teaching effect

2016-07-01；

2016-07-14

陕西省科学技术研究发展计划(社会发展攻关项目)资助(编号：2013K12-21-01)

黎志东，博士，副教授，硕士生导师，研究方向为分子病毒学，E-mail: lzdharbor@163.com

G642;R512.91

C

2095-1736(2017)03-0115-04

doi∶10.3969/j.issn.2095-1736.2017.03.115