快速康复护理在老年人工股骨头置换术后的应用效果

范俊凤，沈喜玉，范小铁，贺国，宋文金，毕岩

(辽宁省盘锦市中心医院骨科三病区，辽宁 盘锦 124000)

护理园地

快速康复护理在老年人工股骨头置换术后的应用效果

范俊凤，沈喜玉，范小铁，贺国，宋文金，毕岩*

(辽宁省盘锦市中心医院骨科三病区，辽宁 盘锦 124000)

髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%[1]，包括股骨颈和股骨粗隆间骨折。老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。以往曾对髋部骨折行保守治疗，但由于卧床时间长易造成危及生命的并发症[2]，故若无绝对手术禁忌证，老年髋部骨折当前治疗的基本原则是手术治疗，其中人工股骨头置换术是一种快速有效恢复关节功能和行走能力的方法[3]。实施快速康复外科措施是保证和巩固手术效果，加速患者康复的重要部分[4]。作者选择2015 年1 月至2015 年12 月收治40例采用人工股骨头置换术治疗的老年股骨颈骨折患者，并在围手术期实施快速康复外科护理措施，取得良好成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组老年股骨颈骨折患者40例；男22 例，女18 例；年龄75～92岁，平均(79.3±4.0)岁。纳入标准：a)年龄大于75岁者；b)受伤前肢体活动能力正常；c)骨折类型按AO分型为31-B1、B2、B3型；d)闭合性骨折。排除标准：a)合并其他脏器损伤；b)合并其他部位骨折；c)患髋有急性感染性关节疾病；d)未能控制的高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、肝肾功能严重异常及精神障碍者；e)随访资料不完整。所有患者均采用双动头骨水泥股骨柄假体固定。

1.2 快速康复护理措施实施方法 a)术前宣教。术前通过良好的沟通，取得患者及家属的积极合作；同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心。b)饮食管理。麻醉前 6 h 禁食蛋白质类流质，麻醉前 4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁饮清亮液体；对于采用全身麻醉者，清醒后若无恶心、呕吐反应，可先进饮再进食；对于采用联合阻滞麻醉者，返病房后可进饮和进食。 c)镇痛和睡眠管理。通过宣教疏导，加强病房秩序管理，营造安静环境，配合行为疗法，大都可以改善睡眠质量。必要时口服塞来昔布胶囊联合阿普唑仑，我们认为这适用于整个围手术期。术中关闭切口时，关节囊和切口周围皮肤给予“鸡尾酒(我们采用利多卡因200 mg+甲磺酸罗哌卡因89.4 mg)”镇痛。术后即刻给予切口周围冰敷4 h，使用自控式镇痛泵。d)优化二便管理。术前练习床上排尿排便，若无禁忌证手术前天晚上常规给予灌肠。患者进入手术室前排尿1次，术中不给予留置导尿。e)优化引流管管理。术中常规放置引流管1枚，缝合阔筋膜后即夹闭引流管并开始计时，计时 2 h后再持续开放，12 h内引流量小于50 mL即可拔除引流管，所有病例均在术后24 h内拔除，所有病例均未采用负压引流装置。f)贫血管理。切开皮肤前10 min内氨甲环酸1 g静脉滴注完毕，术中仔细彻底止血，缝合阔筋膜后通过引流管向关节腔内注射氨甲环酸1 g(溶于50 mL 0.9%氯化钠注射液中)并夹闭引流管2 h。g)预防脱位。术中所有患者均予缝合关节囊和重建外旋肌群，术后给予平卧、双下肢外展中立位，侧卧位时双侧大腿之间垫梯形枕。告知患者术后6周内不可做过度屈曲髋关节(大于90°)、内收内旋的动作。h)预防静脉血栓栓塞。这个过程贯穿于整个术前、术后乃至出院后。入院后即指导患者主动进行踝泵和股四头肌收缩锻炼，术后即刻指导患者主动进行屈髋屈膝练习和直腿抬高练习(与水平面成30°角，持续10秒钟)[5]；若无禁忌证入院后即给予低分子肝素钙(2 500 iμ，每日1次皮下注射)，术前12 h内停用；无论全麻还是椎管内麻醉，均在术后第1日晨6时皮下给予常规剂量低分子肝素钙，以后每晚7时皮下给予常规剂量低分子肝素钙。出院后嘱其口服阿司匹林直至术后35 d。围手术期适度补液，避免血液浓缩。i)康复锻炼 术后即刻指导患者主动进行屈髋屈膝练习和直腿抬高练习(与水平面成30°角，持续10 s)；术后第2日坐位在床边屈曲膝关节，术后第3日在助行器辅助下行走锻炼，术后2 周，关节活动范围大于90°以上开始练习上下楼梯、下蹲及协调步态。术后3个月左右开始实施肌肉强化训练，循序渐进地增加关节的活动量。j)伤口护理。目前我们使用黏贴伤口敷料进行伤口护理，术后拔除引流管时更换1次，当引流管皮肤出口处渗出液渗透敷料时再给予更换1次，若无且敷料清洁无渗出则不必再更换，直至术后12 d拆线。

表1 手术前后Harris评分、ROM 、VAS评分比较

2 结 果

40例患者术后均获随访，随访时间6～18个月，平均(11.6 ±2.9)个月。平均手术时间(58.6±8.0)min，术中出血量(69.8±12.8)mL，术后引流量(123.4±20.4)mL，下床时间(4.0±0.9)d，住院时间(8.8±2.0)d，引流管拔除时间(18.8±2.1)h。手术创伤小，失血量少，下床时间早，住院时间短，术后关节功能恢复良好，疼痛减轻。所有患者切口均为Ⅰ/甲级愈合，所有病例未发生感染、脱位及下肢深静脉血栓等并发症。人工股骨头置换前后Harris评分及关节活动度明显高于术前，而关节疼痛程度明显降低，且差异有统计学意义。

3 讨 论

当前，我国关节置换外科基础理论和手术技术已日趋成熟，同时“生物-心理-社会”医学模式已被广泛认同，如何在达到预期手术效果的同时又能改善手术舒适度和满意度，成为关节外科领域新的课题，即治疗如何以“疾病”为中心，转变为以“患者”为中心，努力提高手术安全性和患者满意度。由此，最早由普通外科引入并取得成功实践的“快速康复外科”概念近几年在关节置换外科领域引起了极大反响和讨论。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[6-8]。参考国内外相关文献报告和指南共识，结合临床工作实践，我们也总结出一些老年人工股骨头置换术后快速康复护理的具体措施，并取得了良好效果。我们认为快速康复护理的工作重点在于，在无相关禁忌证和不影响手术效果的前提下，尽量减少有创操作，减轻患者由相关措施造成的痛苦，改善患者围手术期的舒适程度，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

国家卫计委组织相关专家编写的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》中指出，当代关节置换领域的快速康复外科措施包括[9]：患者教育、营养支持、麻醉管理、微创操作理念、围术期血液管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞、优化镇痛方案、睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐、功能锻炼、出院后管理和随访管理。在临床护理工作中上述措施贯穿整个围手术期，只有在互相补充、互相协同的共同作用下，才能实现快速康复的目的，其前后序贯、密不可分、相辅相成；另外，老年人常常合并的基础疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管疾病等，在对这些疾病认识不足、风险评估不充分的情况下，如果盲目地实施快速康复措施，则会弄巧成拙，容易出现医疗不良事件。

老年人工股骨头置换术后的快速康复护理，具有手术创伤小、失血量少、下床时间早、关节功能恢复快、疼痛减轻的优势。这个过程的核心是“以患者为中心”理念的体现，是医学人文关怀的具体实践。医疗工作注重手术技术和效果，而护理工作则更关注患者的心理康复、疼痛消除、功能恢复，二者相互配合才能提高治疗的舒适度和满意度，减少并发症，从而达到加速康复的目的。

[1]张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：150-170.

[2]George J.Haidukewych，MD.Intertrochanteric Fractures：Ten Tips to Improve Results[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(3)：712-719.

[3]Pedersen SJ，Borgbjerg FM，Schousboe B，et al.A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality[J].J Am Geriatr Soc，2008，56(10)：1831-1838.

[4]刘沛珍，张瑞英，郑新意.快速康复外科在全膝关节置换围术期应用的效果评价[J].实用骨科杂志，2016，22(3)：287-288.

[5]华强，钟传山，刘宗超，等.固定平台与旋转平台假体全膝关节置换术的早期疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，19(9)：854-856.

[6]Rahman L，Oussedik S.Patient preparation for total knee arthroplasty：reducing blood loss，thromboprophylaxis and reducing infection risk[M].Germany：Springer，2015：57-67.

[7]Chiung-Jui Su D，Yuan KS，Weng SF，et al.Can early rehabilitation after total hip arthroplasty reduce its major complications and medical xxpenses? Report from a nationally representative cohort[J].Biomed Res Int，2015，27(4)：1-7.

[8]Van Egmond JC，Verburg H，Mathijssen NM.The first 6 weeks of recovery after total knee arthroplasty with fast track：A diary study of 30 patients[J].Acta orthop，2015，86(6)：708-713.

[9]周宗科，翁习生，向兵，等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9(1)：1-9.

1008-5572(2017)03-0286-03

2016-10-12

范俊凤(1975- )，女，副主任护师，辽宁省盘锦市中心医院骨科三病区，124000。

*本文通讯作者：毕岩

范俊凤，沈喜玉，范小铁，等.快速康复护理在老年人工股骨头置换术后的应用效果[J].实用骨科杂志，2017，23(3)：286-288.