经Wiltse入路与传统后正中入路行切开复位内固定治疗胸腰椎椎体骨折的疗效对比研究

肖祥 韩含 程良礼

·论著·

经Wiltse入路与传统后正中入路行切开复位内固定治疗胸腰椎椎体骨折的疗效对比研究

肖祥 韩含 程良礼

目的 探讨经Wiltse入路与传统后正中入路行切开复位内固定治疗胸腰椎椎体骨折的疗效对比。方法 选择接诊的80例腰胸椎椎体骨折患者，通过随机数表法分为观察组(40例)和对照组(40例)。观察组行经Wiltse入路，对照组行传统后正中入路。比较2组患者围术期情况及在不同时间段影像学指标及VAS评分变化、并记录末次随访时0DI评分。结果 观察组在切口长度、手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组；2组患者在在治疗前、后、内固定取出前、末次随访时伤锥前缘高度、后凸Cobb角相比较均无显著差异(P>0.05)；观察组在术后1周、1月、6月、末次随访时，VAS评分均比对照组低(P<0.05)；在末次随访时，2组患者ODI评分无显著差异(P>0.05)。结论 在腰胸椎椎体骨折患者中行经Wiltse入路给患者带来的创伤小，手术切口小，出血量少，手术时间短，且疼痛感轻，效果优异，值得应用推广。

腰胸椎椎体骨折；内固定；经Wiltse入路；传统后正中入路

在脊柱损伤中，腰椎段骨折较为常见，临床上主要的治疗方式是采取手术，治疗目的为充分减压椎管、矫正脊柱畸形、重建脊柱稳定性等，通常会根据患者的骨折类型、受伤阶段、患者自身生理特点、致伤力方向等选择合适的手术[1,2]。后正中入路椎弓根钉棒复位固定在临床上是中最常用的术式，但由于该术式会对椎旁肌肉广泛剥离、强力牵拉，会引起术后出血量过多、椎旁肌发生损伤等情况[3,4]。近年来，随着经Wiltse入路术在胸腰椎骨折患者中的不断应用，所得到的治疗效果也具有优异性[5,6]。本次研究将经Wiltse入路和传统后正中入路在胸腰椎椎体骨折患者中分别予以应用，结果发现经Wiltse入路所带来的创伤小、疼痛轻，更加有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月至2015年3月我院接诊的腰胸椎椎体骨折患者80例。患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组：男23例，女17例；年龄20～52岁，平均年龄(39.5±2.5)岁；致伤原因：交通事故21例，高空坠落10例，砸伤5例，其他4例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折17例，A2型劈裂骨折8例，A1型压缩型骨折15例。对照组：男26例，女14例；年龄22～50岁，平均年龄(38.98±2.51)岁；致伤原因：交通事故19例，高空坠落12例，砸伤6例，其他3例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折18例，A2型劈裂骨折7例，A1型压缩型骨折15例。2组患者性别比、年龄、致伤原因上、骨折AO分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①椎管占位<1/2椎管佚名矢状径，无神经症状；②单节段椎体骨折，不需要椎管探查减压；③同意参与此次研究，并签订知情同意书。

1.2.2 排除标准：①腰胸段多节段骨折、跳跃性骨折；②胸腰椎骨折伴有三柱损伤；③伴有神经损伤；④单纯后路撑开后无法得到满意的复位，需行后路减压的患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组使用经Wiltse入路：全麻，取俯卧位，悬空腹部，将伤锥棘突作为中心，在后正中皮肤切口处作切口，至腰背筋膜后，于棘突根部切开腰背筋膜，将最长肌和多裂肌间隙采取钝性分离，使用电凝将线路的两侧上关节突外侧缘、横突根部剥离，使用Weinstein定位法，腰椎进针点取横突水平中线和所连接的上官姐突外缘垂线焦点处，取小关节突下缘和小关节中线交点外侧3mm处为胸椎进针点。之后在伤锥及邻近的上下1个椎体处将弓根螺钉分别置入，通过C壁透视确认螺钉位置固定良好，使用连接棒锁定伤锥螺钉，将压缩较重一侧的螺钉撑开并临时锁紧，再将压缩较轻一侧的螺钉撑开，最后再二次撑开压缩较重一侧的螺钉，最终锁定，恢复椎体高度。根据是否有出血情况斟酌是否放置引流管。

1.3.2 对照组使用传统后正中入路：全麻，去俯卧位，悬空腹部，将伤锥棘突作为中心，在后正中皮肤切口处作切口，将多裂肌在棘突的起点切断，之后在骨膜下将多裂肌至关节突和横突水平剥离，腰椎进针点为上关节突外缘和横突基底部中点处，胸椎进针点为小关节突下缘和小关节中线交点外侧3mm处。放置椎弓根螺钉，并使用固定棒加以固定。将伤锥一侧上下关节图关节囊和椎板皮质去除后，植入自体骨粒、异体骨，放置引流管。

1.4 观察指标 (1)观察2组患者围手术情况；(2)并对患者进行6～12个月的随访，比较2组患者在术前、术后、内固定取出前、末次随访时影像学指标的变化；(3)采用视觉模拟评分法(VAS)[7]对术前、术后1周、1个月、6个月及末次随访时患者腰背部的疼痛情况进行评估；(4)使用下腰痛功能障碍指数(ODI)[8]对末次随访时下腰痛功能进行评分；(5)比较2组并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较 观察组切口长度、手术时间比对照组短，术中出血量、术后引流量均较对照组少(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期情况比较 ±s

2.2 经Wiltse入路腰椎体骨折内固定前后X线片 45岁男性，致伤原因高空坠落伤，伤后4d进行手术。见图1，2。

2.3 2组患者影像学指标变化 治疗前、后、内固定取出前、末次随访时,2组患者伤锥前缘高度、后凸Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)，各时间点与同组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 2组患者VAS评分比较 2组患者术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、1个月、6个月、末次随访时，观察组均比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 2组患者末次随访时ODI评分比较 观察组末次随访时ODI评分(39.14±2.90)，对照组评分为(38.75±3.28)，差异无统计学意义(t=0.5634,P=0.5748)。

2.6 2组患者术后并发症 观察组出现1例切口皮肤缓愈，但经过换药后得到愈合，内固定无松动、断裂等情况；对照组发生2例切口感染，经过二次清创后得到愈合，有2例患者在术后2个月时发生内固定棒松动，后凸畸形，椎体高度发生丢失。2组患者在术后并发症比较差异无统计学意义[2.5%(1/40)比10.0%(4/40)](χ2=1.9200,P=0.1659)。

图1 术前正侧位片

图2 术后1周正侧位片

组别伤锥前缘高度(mm)术前术后内固定取出前末次随访后凸Cobb角(°)术前术后内固定取出前末次随访观察组21．03±2．7628．97±3．13∗27．97±1．48∗27．46±1．54∗18．64±3．783．54±0．72∗8．97±1．82∗9．41±1．34∗对照组20．97±2．8029．13±3．01∗28．31±1．67∗27．73±1．93∗18．76±3．753．81±0．81∗9．14±1．98∗9．76±1．52∗t值0．09650．23300．96370．69160．14251．5757，0．39981．0924P值0．92340．81630．33820．49120．88700．11910．69040．2780

注：与术前比较，*P<0.05

表3 2组患者VAS评分比较 n=40,分,

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

Wang等[9,10]研究结果显示，传统的后正中入路需要大范围的剥离椎旁肌肉，才可使关节突线路，对椎旁肌肉所造成的损伤较大。经Wiltse入路是Wiltse等[11]学者在1968年提出的一种术式，通过对多裂肌、最长肌间进行双切口将横突、小关节突显露，该术式切口小，术中不易有大量出血，且术后疼痛较低，优点众多。随着微创脊柱外科技术的不断进步和发展，经Wiltse入路在腰胸椎体骨折患者中也逐渐得到广泛的应用[12,13]。本研究中显示，经Wiltse入路和传统的后正中入路的术式治疗后，影响学指标均得到改善，治疗后、内固定取出前、末次随访时伤锥前缘高度、后凸Cobb角之间的差异并不明显，并且在末次随访时，ODI评分并无显著差异，显示出2组术式在对腰胸椎椎体骨折患者的病情改善上均具有有效性。

以往有研究总结出，经Wiltse相对于传统正中入路术式的优点在于[14,15]：(1)该术式是从多裂肌、最长肌之间进入，可以使上下关节突肌外侧的横突直接暴露，以将进针点确定，可使软组织的解剖损伤得到减少，缩短手术时间，在一定程度上还可使出血量减少；(2)可将椎旁肌肉的起止点保留，不对术后背部肌肉功能造成影响，患者术后可早日进入功能锻炼；(3)将腰背筋膜缝合后，肌肉可紧密贴敷，完全封闭肌间隙，不会遗留死腔，术后切口出血少，引流量也较少；(4)可在对后方韧带复合体保留的同时，可以达到常规手术切除后所得到的后方韧带复合体减压、锥位复体、Cobb角的矫正。

在本次结果中也显示，经Wiltse的患者手术切口小、手术时间短、术后出血量及引流量较少，均和以往研究所总结出的结论相似，证实了以往论证的正确性，在给患者带来有效治疗效果的同时，还给患者带来的创伤小，并且在对患者的随访结果中显示，经Wiltse术后患者的疼痛感改善情况更为明显，术后1周、1个月、6个月、末次随访时结果均比传统后正中入路的患者得分要低，进一步显示经Wiltse术可降低术后疼痛感，减少手术带给患者的痛苦，增加治疗满意度。

在本次研究中还发现2组患者均有并发症的发生，经Wiltse入路发生率较少，仅有1例发生皮肤坏死，推测是由于手术开展初期切口较小，手术过程中发生牵拉，对皮肤血供造成一定的破坏所致；而传统后正中入路的患者发生2例切口感染，推测可能是由于手术创伤较大有关，还有2例患者内固定松动，考虑是过度活动和4钉2棒的固定方式有关。由于样本量较小，两组间比较并不明显。另有研究显示，经Wiltse入路仅适用于AO分型中的A1、A2型，以及A3型中部分可以从后路复位而无需减压的患者[16]。因此在对患者实施经Wiltse入路术式前，应对A3型骨折患者进行仔细平复，若患者需进行后路减压，则不适用于该术。

综上所述，在腰胸椎椎体骨折患者中行经Wiltse入路给患者带来的创伤小，手术切口小，出血量少，手术时间短，且疼痛感轻，效果优异，值得应用推广。

1 曹向宇,赵文国.Wiltse入路与传统后正中入路手术治疗胸腰段椎体骨折的临床比较研究.临床和实验医学杂志,2014,13:1973-1977.

2ShresthaD,ShresthaR,DhojuD.Fluoroscopyguidedpercutaneoustranspedicularbiopsyforthoracicandlumbarvertebralbodylesion:techniqueandsafetyin23consecutivecases.KathmanduUnivMedJ(KUMJ),2015,13:256-260.

3 邢飞,樊道斌,贾龙生,等.经Wiltse入路椎弓根钉复位固定结合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折的近期疗效评价.中国骨与关节损伤杂志,2015,30:512-513.

4 刘列华,张鸿,周强.Wiltse入路在脊柱后路手术中的应用.局解手术学杂志,2015,24:453-457.

5MengX,ZengK,Turghunjan-Abdurxit,etal.Effectivenessofpediclescrewfixationcombinedwithnon-fusiontechnologyfortreatmentofthoracolumbarfracturethroughWiltseparaspinalapproach.ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi,2014,28:1106-1109.

6 任亚军,张云庆,周枫,等.经Wiltse入路治疗胸腰椎骨折疗效观察.临床骨科杂志,2014,16:137-139.

7 曹卉娟,邢建民,刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用.中医杂志,2009,50:600-602.

8FairbankJC,PynsentPB.TheOswsetryDisabilityIndex.Spine(PhilaPa1976),2000,25:2940-2952.

9WangXF,WangXS.TranspedicularbonegraftforthetreatmentofthoracolumbarvertebralfracturesthroughWiltseapproach.ZhongguoGuShang,2013,26:587-590.

10 李鹏,王芒,李刚,等.经Wiltse入路在胸腰段椎体骨折手术中的应用分析.西南国防医药,2016,26:258-260.

11WiltseLL,BatemanJG,HutchinsonRH,etal.Theparaspinalsacropinalis-splittingapproachtothelumbarspine.JBoneJointSsurg(Am),1968,50:919-926.

12 黎庆初,尹刚辉,张忠民,等.微创Wiltse入路与传统后正中入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志,2012,22:812-817.

13 刘侃,吴闻文,郭继东,等.经Wiltse肌间隙入路内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的早期疗效观察.中国骨与关节外科,2013,6:349-354.

14 任亚军,张云庆,周枫,等.经Wiltse入路治疗胸腰椎骨折.创伤外科杂志,2014,17:66.

15CaiFJ,LuoYC,ZhuJP,etal.SurgicaltreatmentofthoracolumbarburstfracturesthroughWiltseparaspinalapproach.ZhongguoGuShang,2012,25:980-983.

16 孟祥玉,吐尔洪江·阿布都热西提,谢江,等.Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的对比研究.华西医学,2015,30:1426-1429.

Comparison of clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture

XIAOXiang*,HANHan*,CHENGLiangli.

*DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofYingshanCounty,Hubei,Yingshan438700,China

Objective To investigate and compare the clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture.Methods Eighty patients with thoracolumbar vertebral fracture who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly divided into observation group (n=40)andcontrolgroups(n=40).ThepatientsinobservationgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviaWiltseapproach,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviatraditionalposteriormedianapproach.ThechangesofimagingindexesandVASscoreindifferenttimepointsatperioperativeperiodwereobservedandcomparedbetweentwogroups,moreover,theODIscorewasrecordedattheendoffollowup.Results The length of incision and operation time in observation group were shorter than those in control group,moreover, the intraoperative hemorrhage volume and postoperative drainage volume were less than those in control group.However there were no significant differences in anterior and posterior height of injuried pyramid and convex Cobb angle before and after treatment between two groups (P>0.05).TheVASscoreson1w,1m,6mandlastfollow-upafteroperationinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05),buttherewerenosignificantdifferencesinODIscoresinlastfollow-upbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The open reduction and internal fixation via Wiltse approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the advantages with less trauma, small incision,less bleeding volume,shorter operation time,less pain,satisfactory therapeutic effects, thus,which is worth using widely in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracture;internal fixation;Via Wiltse approach; traditional posterior median approach

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.008

项目来源：黄石市科技局项目(编号：黄科农社[2002]1号)

438700 湖北省英山县人民医院骨科(肖祥、韩含)；湖北省大冶市人民医院骨科(程良礼)

R

A

1002-7386(2017)07-0991-04

2016-07-07)