腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例临床体会

侯瑞凯

河南新密市第一人民医院普外科 新密 452370

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例临床体会

侯瑞凯

河南新密市第一人民医院普外科 新密 452370

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性结石性胆囊炎的效果。方法 选取136例急性结石性胆囊炎患者,根据不同术式分为2组, 各68例。对照组实施开腹胆囊切除术, 观察组实施LC,比较2组的治疗效果。结果 2组均顺利完成手术。观察组手术时间、术中出血量、术后切口疼痛评分、下床时间、肛门恢复排气时间、住院时间及并发症发生率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与开腹比较，LC治疗急性结石性胆囊炎，术中出血少、创伤小、并发症发生率低，术后恢复快。但需严格掌握手术适应证和把握好手术及中转开腹的时机。

腹腔镜胆囊切除；胆囊结石；急性胆囊炎

胆囊结石伴急性胆囊炎时，由于胆囊壁增厚及充血、水肿明显，胆囊三角粘连较重，给手术操作带来一定难度，增加了肝外胆管损伤的概率[1]。故是否实施腹腔镜胆囊切除术(LC)临床曾存在争议。随着腹腔镜手术水平的提高，手术适应证的范围也逐渐扩展[2]。选取2014-01—2016-10间在我院接受手术的136例急性结石性胆囊炎患者,分别给予开腹胆囊切除术和LC，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨LC治疗急性结石性胆囊炎的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组136例患者中男52例，女84例；年龄22～73岁，平均43.4岁。病史、临床表现、实验室及腹部彩超检查和术后病理学检查结果均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准[3]。其中单纯性胆囊炎95例，化脓性胆囊炎41例。排除伴发肝内外胆管结石、Mirizzi综合征、上腹部手术史、病程>72 h、重要脏器及凝血功能障碍的患者。将行开腹胆囊切除术的患者作为对照组，行LC手术的患者作为观察组, 每组68例。2组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后迅速完善各项常规术前准备，均在气管插管全身麻醉下施术。对照组：取右肋缘下斜切口入腹。分离并牵开与胆囊粘连的大网膜、结肠肝区和十二指肠球部，充分暴露胆囊。组织钳提起Hartmann袋，显露胆囊三角。仔细分离出胆囊管、胆囊动脉后分别予以结扎、切断。用电刀逆行将胆囊由胆囊床上剥离下来。严密止血后小网膜孔处放置引流管，逐层关腹。观察组：患者仰卧，头高足低，左侧倾斜。脐缘做1 cm切口, 穿刺建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。置入10 mm Trocar进镜观察腹腔并分别于剑突下及右锁骨中线肋缘下置入10 mm和5 mm Trocar，置入操作器械。钝性分离胆囊周围的粘连。胆囊张力高者可在底部穿刺减压。解剖胆囊三角，钛夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉后剪断。顺行或逆行将胆囊剥离下来,电凝胆囊床上的渗血。冲洗手术野,取出胆囊。小网膜孔处放置腹腔引流管，释放气腹后关腹。术后2组均常规予抗感染治疗。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量，下床时间、肛门恢复排气时间、住院时间及并发症发生率。根据Prince-Henry评分法[4]比较术后24 h切口的疼痛程度：0分为咳嗽时无痛；1分为咳嗽时有疼痛；2分为平静时无痛，深呼吸时疼痛；3分为平静时轻微疼痛，可忍受；4分为平静时剧烈疼痛，不可忍受。

2 结果

2组均顺利完成手术。观察组手术时间、术中出血量、术后切口疼痛评分、下床时间、肛门恢复排气时间、住院时间及并发症发生率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

表1 2组患者手术及术后情况比较

表2 2组术后并发症比较 (n)

3 讨论

急性结石性胆囊炎通常为结石移动至胆囊管附近，堵塞或嵌顿于胆囊管，使胆汁排出受阻所致[3]。单纯药物治疗不能快速缓解胆囊管梗阻，很难有效控制临床症状[5]。若不能及时解除胆囊管的梗阻，可导致胆囊坏死穿孔、胆汁性腹膜炎及胆源性胰腺炎等而危及患者的生命。因此在无禁忌证的前提下应积极实施胆囊切除术。随着腹腔镜技术和设备的不断发展和医生经验的积累，急性胆囊炎行LC的安全性得到明显提高，目前已成为治疗急性胆囊炎的首选术式。

我们选取近年来在我院接受胆囊切除术的136例急性结石性胆囊炎患者,分别给予开腹手术和LC。通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，实施LC治疗患者的手术时间、术中出血量，术后切口疼痛评分、下床时间、肛门恢复排气时间、住院时间及并发症发生率均少于行开腹胆囊切除术的患者，与李继东[6]的研究结果一致。表明LC治疗急性结石性胆囊炎，有助于患者术后快速康复，安全、有效。

毕竟在急性胆囊炎时行 LC手术的风险较择期手术大，因此应注意：(1)病情评估：术前对患者的病史、临床表现和影像学资料进行综合分析和判断、准确估计LC的难易程度，做好充分的思想准备。(2)术前准备：包括禁饮食、控制并存疾病、纠正水电解质和酸碱代谢失衡、联合应用对革兰阴性杆菌及厌氧菌有效的抗生素、给予解痉止痛及消炎利胆的药物。(3)严格掌握手术适应证：对于胆囊三角粘连致密的萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征、有多次腹部手术史、合并胆总管结石而无内镜取石条件以及拟诊为胆囊恶性病变者均应慎行LC手术[7]。(4)合理选择手术时机：病程在72 h以内时，胆囊壁充血、水肿相对较轻，胆囊壁与周围组织多为疏松粘连，术中分离显露胆囊的操作相对容易，手术风险相对较小，为LC的最佳时机。(5)把握中转开腹的时机：适时地中转开腹并不是LC手术的失败。对于胆囊坏疽、穿孔或胆囊管无法分离或胆囊动脉出血无法控制等情况时，不能为了追求LC成功率而勉强手术，否则，既增加了手术风险，又提升了术后并发症的发生率，应果断中转开腹手术。

[1] 赵盛，刘晓明，孙晓峰，等. 腹腔镜胆囊切除术胆漏的原因分析 及对策[J].腹腔镜外科杂志，2015，20 (12)：921-922.

[2] 田远虎，杨广运，刘博，等.腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌的外科治疗[J].中华外科杂志，2015，53(2)：135-139.

[3] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：459-460.

[4] Upadya M，Pushpavathi SH,Seetharam KR.Comparison of intra-peritoneal bupivacaine and intravenous paracetamo for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Essays Res，2015,9(1)：39-43.

[5] 侯克柱,龚华,朱松，等.经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(6):424-426.

[6] 李继东.腹腔镜胆囊切术治疗急性胆囊炎临床疗效和安全性分析[J].医药论坛杂志，2015，36(6)：112-113.

[7] 李卫生，李文峰，董建峰. 胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜胆囊切术临床分析[J].河南外科学杂志，2016，22(2)：84-85.

(收稿 2016-12-16)

R657.4+1

B

1077-8991(2017)02-0025-02