多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染聚集性病例的调查

胡春华, 杨怀德，王玉莲，李婷婷

(张家界市人民医院，湖南 张家界 427000)

·论著·

多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染聚集性病例的调查

胡春华, 杨怀德，王玉莲，李婷婷

(张家界市人民医院，湖南 张家界 427000)

目的 了解某院重症监护病房(ICU)多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)医院感染聚集性病例的感染源和传播途径，为预防和控制医院感染提供支持依据。方法 调查该院ICU MDR-AB医院感染聚集性病例，采集MDR-AB感染患者标本和环境标本进行培养，同时对分离菌株进行药敏试验。结果 医院感染患者的痰标本中共分离病原菌5株， 5例感染患者均来自同一ICU，且床位相邻；发病时间为2016年1月2—7日，相对集中。同期内环境标本中分离病原菌21株，菌株分别来自感染患者所在病区的被子、床头柜、治疗车、水龙头、床栏、呼吸机管道和医务人员手，其他环境标本中未检出该菌。患者和环境来源的菌株药敏鉴定均为MDR-AB，且耐药谱基本一致。结论 此次医院感染聚集性病例的发生主要是由于ICU医疗环境和医务人员手被MDR-AB污染所致。

重症监护病房； 鲍曼不动杆菌； 多重耐药； 医院感染聚集性病例； 调查分析

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：229-232]

鲍曼不动杆菌是一种常见的条件致病菌，广泛存在于水、土壤、医院环境及人体皮肤。近年来，随着鲍曼不动杆菌耐药性不断增强，特别是多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-AB)逐年增多，给医院感染控制带来巨大挑战[1]，也引起临床医务人员、微生物学者和医院感染管理人员的高度关注。本研究对某医院重症监护病房(ICU)2016年1月2—7日发生的5例下呼吸道MDR-AB医院感染聚集性病例进行调查，分析其感染源和传播途径，为预防和控制医院感染提供支持依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 5例MDR-AB感染患者，男性4例，女性1例；年龄25～79岁，平均年龄为51岁；冠心病、外伤、脑出血、动脉瘤破裂并感染、羊水栓塞患者各1例；手术患者4例，未手术患者1例。

1.2 诊断标准 按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》对感染病例进行诊断[2]。

1.3 环境采样 对该病区可能污染的物品及感染患者周围环境进行采样。采样方法：采用涂抹采样方法对呼吸机管道、医务人员手、床头柜、水龙头、床栏、治疗车和被子等部位采样，用琼脂平板沉降法对病区环境空气采样。采集标本送微生物实验室，于37℃恒温箱内进行培养，所有操作应严格按照2012年版《消毒技术规范》要求进行，并评价采集标本合格率。

1.4 菌株来源及鉴定 对患者的呼吸道分泌物和环境标本进行微生物检验，培养阳性的菌株利用VITEK-2鉴定系统进行细菌种类鉴定。

1.5 药敏试验 对患者呼吸道分泌物和环境中分离、鉴定为鲍曼不动杆菌的菌株进行药敏分析，采用K-B法进行14种常用抗菌药物的药敏试验，药敏结果判读按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2014版的标准，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC 27853。

2 结果

2.1 感染有关的高危因素 5例感染患者均有严重的基础病，机体免疫力较低，有气管切开、气管插管、留置导尿管等侵袭性操作病史，接受过雾化吸入治疗，使用呼吸机辅助呼吸时间较长，有广谱抗菌药物使用史。见表1。

表1 5例MDR-AB医院感染聚集性病例的临床特征比较

2.2 暴露时间分布 第1例MDR-AB阳性标本于2016年1日2日分离自感染患者痰标本，剩余4例分别于1月3日、4日、5日和7日分离自其他患者的痰标本，感染时间相对集中。

2.3 科室床位分布 2016年1月2—7日ICU发生的5例下呼吸道感染患者均居住在同一ICU，且5例患者床位相邻。

2.4 药敏结果 患者痰标本分离的5株MDR-AB对多粘菌素E均敏感，其中3株对左氧氟沙星中度敏感，2株对左氧氟沙星敏感；5株MDR-AB对其他12种抗菌药物基本耐药，耐药谱基本一致。见表2。

表2 痰标本分离的5株MDR-AB对常用抗菌药物的药敏结果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of 5 MDR-AB strains isolated from sputum specimens

抗菌药物ABCDE哌拉西林/他唑巴坦RRRRR氨苄西林/舒巴坦RRRRR头孢曲松RRRRR头孢他啶RRRRR头孢吡肟RRRRR头孢替坦RRRRR亚胺培南RRRRR庆大霉素RRRRR妥布霉素RRRRR左氧氟沙星ISIIS环丙沙星RRRRR呋喃妥因RRRRR复方磺胺甲口恶唑RRRRR多粘菌素ESSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐药；A、B、C、D、E分别代表8、10、9、7和12床患者分离的菌株

2.5 环境标本培养及药敏结果 共采集环境标本(包括被子、床头柜、治疗车、水龙头、床栏、呼吸机管道和医务人员手等)94份，分离鲍曼不动杆菌21株，其中医务人员手、呼吸机管道、床头柜各分离4株鲍曼不动杆菌。见表3。21株鲍曼不动杆菌均为MDR-AB,所有菌株对多粘菌素E均敏感，对左氧氟沙星中度敏感或耐药，对其他12种抗菌药物基本耐药，与痰培养分离的菌株耐药谱基本一致。见表4。

表3 ICU环境监测合格及MDR-AB检出情况

Table 3 Qualified result of surveillance of ICU environment and detection of MDR-AB

采样部位标本数(份)合格数(份)合格率(%)MDR⁃AB(株)被子8675．003床头柜11654．554治疗车15853．332水龙头3266．671门把手4125．000床栏12650．003呼吸机管道14857．144医务人员手13538．464空气10880．000手消毒剂瓶表面4375．000合计945356．3821

表4 ICU不同环境标本分离的MDR-AB对常用抗菌药物的药敏结果

Table 4 Antimicrobial susceptibility testing results of MDR-AB isolated from different environmental specimens in ICU

抗菌药物被子床头柜治疗车水龙头床栏呼吸机管道医务人员手氨苄西林/舒巴坦RRRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRRRRRR头孢他啶RRRRRRR头孢曲松RRRRRRR头孢吡肟RRRRRRR头孢替坦RRRRRRR亚胺培南RRRRRRR庆大霉素RRRRRRR妥布霉素RRRRRRR左氧氟沙星IRIRRII环丙沙星RRRRRRR呋喃妥因RRRRRRR复方磺胺甲口恶唑RRRRRRR多粘菌素ESSSSSSS

S：敏感，I：中度敏感，R：耐药

2.6 菌株分布 患者的痰标本及环境标本共分离非重复的MDR-AB 26株，其中患者痰标本分离的5株分别来自5例(7、8、9、10、12床)不同的感染患者，每例患者分离1株MDR-AB；患者周围环境标本共分离MDR-AB 21株，其中3株来自7、8、9床患者的被子，4株来自7、8、9、10床患者的床头柜，2株来自9、10床治疗车，1株来自公共水龙头，3株来自7、9、10床患者的床栏，4株来自8、9、10、12床患者的呼吸机管道，4株来自接触8、9、10、12床患者的医务人员手。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是非发酵需氧的革兰阴性杆菌，对环境温度和湿度耐受力强，可引起多种常见的医院感染，包括肺炎、败血症、伤口感染或泌尿系统感染[3-5]。据文献[6]报道，鲍曼不动杆菌在引起医院感染的病原菌中居第4位，是医院内不动杆菌感染暴发的主要菌株。程立峰等[7]通过文献检索调查64起ICU医院感染暴发事件研究结果显示，引起医院感染的病原菌主要以鲍曼不动杆菌为主，比率高达48.44%。本组ICU 5例MDR-AB医院感染患者均有严重的基础疾病，且处于不同程度的昏迷和禁食状态，均接受机械通气，有包括气管插管、气管切开等各种侵入性操作病史，是发生医院感染的高危人群[8]。

研究[9-10]表明，ICU环境污染是造成鲍曼不动杆菌医院感染及暴发流行的主要因素。ICU鲍曼不动杆菌定植率相对较高[11]，而定植在医院环境中的鲍曼不动杆菌是引起ICU鲍曼不动杆菌医院感染的重要传播源。医院环境分离的鲍曼不动杆菌通常对常用消毒剂有抗性，因此较难被清除，是目前医院环境最常见并且最难控制的细菌之一[12]。

本次调查结果显示，从患者被子、床头柜、治疗车、水龙头和呼吸机管道等医院环境及医务人员手分离的21株MDR-AB与从患者痰标本中分离的5株MDR-AB耐药谱基本一致，由此推测医务人员手和医院环境是本次聚集性病例发生的主要传播媒介，与其他研究[13-15]的调查结果相似。由于大部分病区单间隔离病房相对较少，很难做到感染患者与非感染患者分室收治，医生检查患者后经常未进行手卫生就开医嘱，护士护理完感染患者后未进行手卫生又护理下一例患者，均容易造成交叉感染；感染患者使用后的呼吸机管道消毒不彻底后继续用于下一例患者也是造成鲍曼不动杆菌医院内传播的重要原因。

针对医院感染存在的相关问题，可以通过采取下列措施预防和控制鲍曼不动杆菌医院内传播，如对MDR-AB感染的患者实施分区隔离，床旁隔离；加强ICU医务人员手卫生培训，强化手消毒意识，要求医务人员在进行诊疗护理前后进行手卫生，且诊疗操作严格按照无菌操作规程，从而控制医院内交叉感染；尽量减少侵袭性操作，严格掌握适应证，根据患者病情尽早停止使用气管导管、呼吸机等；严格按照规范对各类仪器设备和物品表面进行消毒灭菌，必要时可以增加消毒的频次，呼吸机管道、雾化器等重点设备专人专用，使用后送消毒供应中心进行统一消毒灭菌；与多重耐药感染患者接触产生的垃圾按感染性废物处理，感染患者使用的床单被罩按感染性被服进行处理；严格控制进入ICU的人员数量，进入ICU要更衣、戴帽子、戴口罩、并清洗双手，入室人员需严格执行消毒隔离操作流程；对ICU护工进行培训，使其熟练掌握消毒剂的配制，规范ICU清洁、消毒工作；临床医生在治疗过程中可以根据药敏结果选择抗菌药物治疗，同时增加患者的全身营养，提高患者机体抵抗力。

通过积极采取以上措施， 5例MDR-AB感染患者痰标本中未再检出鲍曼不动杆菌，通过积极治疗后患者临床症状好转，然后多次对ICU进行环境卫生学采样检测，未再检出鲍曼不动杆菌，也未再出现新发感染病例，干预控制效果良好。

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(本文编辑：孟秀娟)

Clustered cases of healthcare-associated infection due to multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii

HUChun-hua,YANGHuai-de,WANGYu-lian,LITing-ting

(ThePeople’sHospitalofZhangjiajie,Zhangjiajie427000,China)

Objective To investigate the sources and transmission routes of clustered cases of healthcare-associated infection(HAI) caused by multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDR-AB) in the intensive care unit (ICU) of a hospital, and provide evidence for the prevention and control of HAI.Methods Clustered cases of MDR-AB HAI in ICU were investigated, specimens of patients and environment were collected and cultured, the isolated strains were performed antimicrobial susceptibility testing.Results Five strains of pathogenic bacteria were isolated from sputum of patients with HAI, 5 infected patients were at adjacent beds from the same ICU; the onset time was on January 2-7, 2016. A total of 21 strains of pathogenic bacteria were isolated from environmental specimens during the same period, these strains were from quilt, bedside cabinet, treatment trolley, faucet, bedrail, breathing tube, and hands of health care worker(HCWs). Antimicrobial susceptibility testing results showed that strains from patients and environment were all MDR-AB, and had the similar antimicrobial resistance pattern.Conclusion The occurrence of clustered HAI cases is due to contamination of HCWs’ hands and hospital environment by MDR-AB.

intensive care unit;Acinetobacterbaumannii; multidrug resistance; cluster case of healthcare-associated infection; investigation and analysis

2016-03-17

胡春华(1968-)，女(土家族)，湖南省张家界市人，副主任医师，主要从事医院感染管理研究。

胡春华 E-mail: 418535857@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)03-0229-04