骨科创伤患者医院获得性肺炎的危险因素

谢朝云,闫 飞,熊永发,熊 芸,李耀福

(贵州医科大学第三附属医院，贵州 都匀 558000)

·论著·

骨科创伤患者医院获得性肺炎的危险因素

谢朝云,闫 飞,熊永发,熊 芸,李耀福

(贵州医科大学第三附属医院，贵州 都匀 558000)

目的 分析骨科创伤患者医院获得性肺炎(HAP)的危险因素，为制定预防控制措施提供依据。方法 回顾性调查2011年6月—2015年5月某院骨科病房创伤患者发生HAP的情况，并采用单因素和多因素logistic回归分析其危险因素。结果 共调查骨科创伤患者2 578例，发生HAP 92例，HAP发病率3.57%。92例HAP患者共检出病原菌107株，主要为肺炎克雷伯菌(22株，占20.56%)、大肠埃希菌(14株，占13.08%)、鲍曼不动杆菌(13株，占12.15%)等。住院日数≥15 d、吸烟史≥3年、卧床≥7 d、伴有基础疾病、合并症、留置导尿管≥7 d、采用手术治疗、采用机械通气、入住ICU、开放性损伤、血糖≥11 mmol/L、血浆清蛋白<30 g/L、血红蛋白浓度<90 g/L和糖皮质激素使用≥4 d等14个因素均是骨科创伤患者发生HAP的危险因素(均P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，吸烟、卧床、手术治疗、机械通气、使用糖皮质激素和贫血6个因素为骨科创伤患者发生HAP的独立危险因素。结论 骨科创伤患者HAP与多种因素有关，其中以手术治疗、机械通气、糖皮质激素使用、长期吸烟、卧床和贫血等6个因素为主。

骨科； 创伤； 医院获得性肺炎； 肺部； 医院感染； 危险因素； logistic回归分析

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：207-210,214]

肺部感染是骨科创伤患者常见的并发症，国内文献[1]报道骨科创伤患者医院感染发病率为2.73%，其中呼吸系统占首位(43.57%)。因其预后差，严重影响患者疗效，是临床棘手的问题[2]。而目前国内对骨科创伤患者医院获得性肺炎(healthcare-associated pneumonia， HAP)影响因素的系统研究较少。本研究回顾分析骨科创伤患者HAP的危险因素，为骨科创伤患者预防HAP提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年6月—2015年5月某院骨科病房收治的创伤患者。排除社区获得性肺炎患者(包括外院发生的HAP)。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法，按照是否有HAP，分为HAP组和非HAP组。逐一收集并记录每例患者的性别、年龄、住院日数、吸烟史、是否卧床、有无基础疾病、有无合并症、有无留置导尿管、有无手术治疗、有无机械通气、是否入住ICU、是否为开放性损伤、血糖、血浆清蛋白与血红蛋白浓度、抗菌药物和糖皮质激素使用等情况。

1.3 诊断标准 HAP患者应满足卫生部2001年制定的《医院感染诊断标准(试行)》的肺部感染诊断依据。

1.4 统计学分析 应用统计软件SPSS 19. 0进行数据分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共调查骨科创伤患者2 578例，发生HAP 92例，HAP发病率3.57%。其中男性72例、女性20例；年龄10～74 岁，平均年龄(41.16±17.74)岁。未发生HAP 2 486例，其中男性1 861例、女性625例，年龄8～72岁，平均年龄(39.97±16.26)岁。

2.2 病原菌分布 92例HAP患者共检出病原菌107株，主要为肺炎克雷伯菌(22株，占20.56%)、大肠埃希菌(14株，占13.08%)、鲍曼不动杆菌(13株，占12.15%)等。见表1。

表1 骨科创伤患者HAP病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogenic bacteria causing HAP in patients with orthopedic injury

病原菌株数构成比(%)肺炎克雷伯菌2220．56大肠埃希菌1413．08鲍曼不动杆菌1312．15白假丝酵母菌109．35肺炎链球菌109．35流感嗜血杆菌87．48铜绿假单胞菌65．61阴沟肠杆菌65．61副流感嗜血杆菌43．74金黄色葡萄球菌43．74嗜麦芽窄食单胞菌32．80产气肠杆菌32．80屎肠球菌32．80粪肠球菌10．93合计107100．00

2.3 单因素分析 单因素分析结果表明，不同性别、年龄和是否预防性使用抗菌药物患者的HAP发病率差异无统计学意义(均P>0.05)，而住院日数≥15 d、吸烟史≥3年、卧床≥7 d、伴有基础疾病、合并症、留置导尿管≥7 d、采用手术治疗、采用机械通气、入住ICU、开放性损伤、血糖≥11 mmol/L、血浆清蛋白<30 g/L、血红蛋白浓度<90 g/L和糖皮质激素使用≥4 d等14个因素均是骨科创伤患者发生HAP的危险因素(均P<0.05)。见表2。

2.4 多因素logistic回归分析 将单因素分析显示与骨科创伤患者发生HAP有关的14个变量纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示吸烟、卧床、手术治疗、机械通气、使用糖皮质激素和贫血6个因素为骨科创伤患者发生HAP的独立危险因素。见表3。

表2 骨科创伤患者发生HAP的单因素分析

Table 2 Univariate analysis on HAP in patients with orthopedic injury

因素患者例数HAP例数HAP发病率(%)χ2P性别 男1933723．720．550．46 女645203．10年龄(岁) ≥60357174．761．720．19 <602221753．38住院日数(d) ≥151173645．4622．28<0．001 <151405281．99吸烟(年) ≥3261259．5830．48<0．001 <3或无2317672．89卧床(d) ≥76597210．93139．20<0．001 <7或无1919201．04基础疾病 有295289．4933．96<0．001 无2283642．80合并症 有153149．1514．73<0．001 无2425783．22预防使用抗菌药物 有1348533．931．080．30 无1230393．17使用糖皮质激素(d) ≥410487．695．360．02 <4或未用2474843．40留置导尿管(d) ≥7860424．886．490．01 <7或无1718502．91手术 有1686834．9225．97<0．001 无89291．01机械通气 有1131614．1638．52<0．001 无2465763．08血浆清蛋白(g/L) <30681334．854．40．04 ≥301897593．11血糖(mmol/L) ≥117878．976．830．01 <112500853．40创伤类型 开放性926444．755．880．02 闭合性1652482．91入住ICU 有711014．0823．46<0．001 无2507823．27血红蛋白浓度(g/L) <90207157．258．85<0．01 ≥902371773．25

表3 骨科创伤患者发生HAP的多因素分析

Table 3 Multivariate analysis on HAP in patients with orthopedic injury

变量Waldχ2ORPOR95%CI吸烟14．3404．047<0．001(1．963-8．344)卧床77．51310．361<0．001(6．157-17．437)糖皮质激素4．8172．6140．028(1．108-6．164)手术12．1674．665<0．001(1．963-11．083)机械通气8．5074．6110．004(1．651-12．878)血红蛋白浓度(g/L)4．8842．4670．027(1．108-5．496)

3 讨论

2011年6月—2015年5月该院骨科病房创伤患者HAP发病率为3.57%，提示HAP是骨科创伤患者常见医院感染之一。本地区骨科创伤患者医院获得性肺炎病原菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，与赵建萍等[2]报道一致。

研究结果表明，长期留置导尿管、手术治疗、采用机械通气治疗、使用糖皮质激素、长期住院、吸烟、卧床、伴有基础疾病和合并症、入住ICU、开放性损伤、高血糖、低蛋白血症和贫血等均是骨科创伤患者发生HAP的危险因素(均P<0.05)。这是由于医院内特别是重症监护病房(ICU)病原微生物定植较多，致病力强，对大多数抗菌药物耐药，住院时间越长特别是入住ICU时间越长，发生HAP的危险越大[3-4]。吸烟可损伤支气管纤毛，使其清除分泌物的功能下降，肺血管收缩，肺气体交换受阻。长期卧床使患者排痰不畅，痰在肺内坠集，阻塞支气管，引起肺部感染[5-6]。伴有休克、昏迷、其他部位感染、颅脑损伤等合并症的患者有效循环血容量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调，咳嗽反射受到抑制后使呼吸道分泌物堆积，对细菌入侵的耐受力降低[7]。合并糖尿病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管哮喘、冠心病和恶性肿瘤等基础疾病患者因其体内代谢紊乱和体质消耗使免疫功能减退[8-11]，气道阻塞，纤毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力减弱，呼吸通气功能受阻，二氧化碳残气量增加，排痰不畅，需要应用糖皮质激素、放射治疗、化学治疗等治疗手段，造成机体免疫功能下降，抵抗力减弱等致使肺部感染的发生率增加[12-15]，血浆清蛋白含量低，营养状况不佳，机体免疫力下降[16-17]。高血糖使血浆渗透压上升，使病原菌的生长繁殖加快，中性粒细胞趋化、杀菌、吞噬能力降低，肺部清除病原菌的能力下降，细胞免疫机能和机体抗感染能力降低[18]。开放性损伤不仅破坏皮肤黏膜，还可使机体免疫功能降低。血红蛋白浓度降低不仅使机体免疫力降低，还影响患者正常呼吸换气功能等也可使骨科创伤患者HAP发病率上升[19]。

多因素logistic回归分析结果表明，吸烟、卧床、手术治疗、机械通气、使用糖皮质激素和贫血是骨科创伤患者发生HAP的独立危险因素。长期留置导尿管限制患者活动和腹式呼吸，使呼吸变浅，痰排除不尽，造成痰淤积，阻塞气道，增加HAP的发生。手术治疗可使患者免疫功能降低，使发生HAP的危险性增加[20-21]，与国内相关研究[22]一致。机械通气使患者鼻咽部损伤，正常呼吸道的自然屏障受到破坏，功能残气减少，肺组织顺应性降低，膨胀不足，增加生理无效腔和气管血流比例失调，防御屏障被削弱，HAP增加[23]，结果与牟丹辉等[24]报道一致。长期使用糖皮质激素使机体免疫机能降低，中性粒细胞趋化作用受抑制，易发生HAP[25]。

预防使用抗菌药物不仅不能减少HAP的发生，反而使病原菌耐药性上升，给临床治疗带来困难[26]。本研究表明，预防使用抗菌药物患者HAP发病率为3.93%，未使用患者HAP发病率为3.17%，两者差异无统计学意义。

因此，预防骨科创伤患者发生HAP应减少不必要的留置导尿管和机械通气等创伤性治疗，合理使用糖皮质激素，严格围手术期管理和鼓励患者早期下床活动等。不要依赖通过预防使用抗菌药物来预防和减少骨科创伤患者HAP的发生[27-28]。

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(本文编辑：周鹏程)

Risk factors for healthcare-associated pneumonia in patients with orthopedic injury

XIEZhao-yun,YANFei,XIONGYong-fa,XIONGYun,LIYao-fu

(TheThirdAffiliatedHospitalofGuizhouMedialUniversity,Duyun558000,China)

Objective To analyze the risk factors for healthcare-associated pneumonia (HAP) in patients with orthopedic injury, provide the basis for making prevention and control measures. Methods HAP occurred in patients with orthopedic injury and admitted to the department of orthopedics of a hospital from June 2011 to May 2015 were investigated retrospectively, risk factors were analyzed by univariate and multivariate logistic regression methods. Results A total of 2 578 patients with orthopedic injury were investigated, 92 patients developed HAI, incidence of HAP was 3.57%. 107 strains of pathogens were detected, the major wereKlebsiellapneumoniae(n=22, 20.56%),Escherichiacoli(n=14, 13.08%), andAcinetobacterbaumannii(n=13, 12.15%). Risk factors for HAP in patients with orthopedic injury were length of hospital stay≥15 days, smoking history≥3 years, bedridden≥7 days, associated with underlying diseases, complications, indwelling catheter≥7 days, surgical operation, mechanical ventilation, admitted to intensive care unit, open injury, blood sugar≥11 mmol/L, plasma albumin<30 g/L, hemoglobin concentration<90 g/L, and use of glucocorticoid≥4 days (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that smoking, bedridden, surgery, mechanical ventilation, glucocorticoid use, and anaemia were independent risk factors for HAP in patients with orthopedic injury. Conclusion The occurrence of HAP in patients with orthopedic injury is related with multiple factors, the major are surgical operation, mechanical ventilation, glucocorticoid use, long term smoking, bedridden, and anaemia.

orthopedics; injury; healthcare-associated pneumonia； lung; healthcare-associated infection；risk factor; logistic regression analysis

2016-01-20

贵州省科技厅联合项目(黔科合LH字[2014]7162号)；贵州省黔南州社会发展科技项目(黔南科合社字[2013]20号)

谢朝云(1968-)，男(水族)，贵州省三都县人，主任医师，主要从事医院感染防控及骨科感染性疾病诊治研究。

谢朝云 E-mail:xcu2009@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.004

R181.3+2 R683

A

1671-9638(2017)03-0207-05