CDFI技术在锁骨下动脉支架术后评估中的应用

张红伟 李军 彭小祥 刘静 王丹

CDFI技术在锁骨下动脉支架术后评估中的应用

张红伟 李军 彭小祥 刘静 王丹

目的的应用CDFI评估左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后血流动力学改变、术后再狭窄发生率及相关危险因数的影响。方法选取我院行左侧锁骨下动脉起始段支架置入术患者58例，分别于术后1、3、6、12、24、36个月复查，分别对比术前与术后1个月狭窄段管径、狭窄段及远心段肱动脉的血流参数收缩期峰值流速（PSV）。计算各时段支架术后的再狭窄、闭塞等情况的发生率，Cox回归分析术后再狭窄的各种危险因素。结果CDFI显示支架置入术后1个月狭窄管径由术前（3．20±2．20）mm增加至（8．50±3．60）mm，狭窄处PSV由术前的（325±113）cm/s下降为（158±102）cm/s，对应的左侧肱动脉血流PSV由术前的（45±17）cm/s变为（75±23）cm/s，差异均有统计学意义（均P＝0．01）。CDFI随访支架的再狭窄率分别为1个月5．1%、3个月15．5%、6个月27．6%、12个月34．5%、24个月36．2%、36个月37．9%。残余狭窄及感染是再狭窄发生的独立危险因素（OR＝4．157、3.634，均P＝0．001）。结论CDFI可以较好地评估左侧锁骨下动脉支架术的疗效，及时发现支架的再狭窄，在术后评估中具有重要的意义；残余狭窄、感染等因素可以增加支架再狭窄的发生。

超声检查，多普勒，彩色；锁骨下动脉；支架；再狭窄

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指在锁骨下动脉或无名动脉在其近心段发出椎动脉前狭窄或完全闭塞时，由于虹吸作用，患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎－基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症状［1］，是一种临床常见老年性血管病［2］，其常见病因主要为动脉粥样硬化［3］，近年来，血管内支架成形术已成为首选的治疗方法。本研究旨在探讨CDFI评估左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后血流动力学改变、术后再狭窄发生率及相关危险因数的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取2010年2月至2012年8月我院神经内科及神经外科经CDFI检查及DSA检查证实的左侧锁骨下动脉起始段狭窄（≥70%）并伴有不同程度的盗血患者58例，其中男41例，女17例，年龄40～85岁，平均（62±22）岁。共置入金属裸支架58枚。其中高血压、高血糖及高血脂（以下简称“三高”）患者（具有一项或以上者）53例，吸烟患者（以吸烟10年以上）44例，临床症状为头晕者34例，脉搏异常者27例，肢体无力者7例。

二、仪器与方法

1．仪器：使用Philips iE 33及GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为4．0～8．0 MHz；凸阵腔内探头，频率为2．0～5．0 MHz。

2．CDFI检查：患者取仰卧位，经锁骨上窝探查，由经正规培训、操作熟练的高年资医师测量记录狭窄动脉的管径、PSV；对应的左侧肱动脉中段PSV；置入支架的伸展扩张度、内壁光滑度；并于术后1、3、6、12、24、36个月进行定期随诊复查。58例患者的DSA检查由本院神经介入中心医师完成。

3.左侧锁骨下动脉起始段支架术后再狭窄标准：参照2013年国家卫生计生委脑防委血管超声指南标准（直径狭窄率＞50%、PSV≥325 cm/s）。锁骨下动脉支架术后的残余狭窄以介入放射学残余狭窄（直径狭窄率＞20%）为判断标准［4］。

三、统计学处理

应用SPSS 19．0统计软件，支架置入术前及术后后1个月管径及血流动力学变化行t检验；支架再狭窄中的个别影响因素采用Cox回归分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一、支架术前、术后1个月管径及血流动力学变化

术后1个月CDFI检查显示左锁骨下动脉起始段内径增宽，狭窄处PSV明显减低，左侧肱动脉血流PSV较术前明显增高，差异均有统计学意义（P＝0．01）。见表1。

二、CDFI随访支架术后再狭窄率比较

表1 58例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术前与术后1个月血流动力学参数改变（±s）

表1 58例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术前与术后1个月血流动力学参数改变（±s）

检查时间管径（mm）PSV（cm/s）锁骨下动脉起始段肱动脉中段术前3.20±2.50325±11345±17术后1个月8.50±3.60158±10275±23 t值24.65421.54315.23 P值0.010.010.01

58例支架术后36个月共发生再狭窄22例（37.9%），其中1个月3例，3个月9例，6个月16例，12个月20例，24个月21例。无闭塞病例。

三、Cox回归分析支架再狭窄影响因素的分析

本研究将性别、年龄、“三高”、吸烟、残余狭窄、血管弯曲、术后感染及用药不规律等因素进行单因素分析显示：残余狭窄、血管弯曲、术后感染及用药不规律差异有统计学意义（P＜0．05），见表2；经进一步Cox回归分析显示：残余狭窄及感染是再狭窄发生的独立危险因素，见表3。

表2 危险因素及再狭窄发生情况统计

四、支架再狭窄的血流动力学改变

22例支架再狭窄患者中，8例经CDFI检查诊断为重度狭窄70%～99%，与术前比较其狭窄管径无差异；而狭窄处（左侧锁骨下动脉起始段）及远段（左侧肱动脉中段）PSV均较术前升高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。见表4和图1～3。

表3 再狭窄危险因素Cox回归分析

表4 8例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后再狭窄与术前血流动力学比较（±s）

表4 8例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后再狭窄与术前血流动力学比较（±s）

检查时间管径（mm）PSV（cm/s）锁骨下动脉起始段远段再狭窄后3.10±2.50345±11852±18术前3.20±2.50325±11345±17 t值1.9702.5632.632 P值0.0920.0380.035

图1 术后1个月支架的CDFI图

图2 术后再狭窄血流速度升高，达460 cm/s

图3 血管造影显示支架术后再狭窄

讨论

一、CDFI对左侧锁骨下动脉支架术后的疗效评估

锁骨下动脉支架植入术作为治疗SSS的首选，近年来技术迅速发展成熟，应用逐渐普及，治疗后患者的受益情况也得到了一致的正面评价。CDFI检测技术作为一种经济、无创、可重复的影像检测手段在支架植入术后的应用越来越广泛，得到越来越多临床医师的推崇。本研究通过应用CDFI追踪分析58例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后3年的各项指标情况，表明CDFI可以较科学地、较全面地评估支架植入术后的疗效。主要表现在以下几点：①CDFI检测可直观明确地评估支架的状态，包括支架在狭窄血管内的扩张度、长度、内径及准确位置，获得清晰的图像信息；②通过对比支架植入术前与术后CDFI检测的数据结果，临床医师可以较为客观地评估狭窄段血管的管径及血流速度改善情况，本研究结果显示，术后1个月左锁骨下动脉起始段内径增宽，狭窄处PSV明显减低，左侧肱动脉血流PSV较术前明显增高，差异均有统计学意义（均P＝0．01），远段肱动脉血流改善；③通过术后多次的CDFI检测，可以在术后各个时间段监测和掌握治疗血管血流的改变情况，预判或早期发现再狭窄，给临床提供干预的机会；④通过增加对周边相关血管的CDFI检测，如左侧椎动脉，观察其管腔内血流方向的改变，测量血流频谱，或者进一步通过颅内双功能彩色多普勒观察颅内后循环动脉血流的改善情况，进而综合评估左侧锁骨下动脉支架术后的整体疗效。

二、左侧锁骨下动脉支架术后再狭窄发生率的分析

本例追踪研究的样本再狭窄率较高，高于以往研究［5-6］结果，分析原因主要如下：①支架选择不当，导致再狭窄率升高，一般认为球扩式支架贴壁性较好，但张力不够，而自膨式支架张力良好，但是贴壁相对较差［7］，我院早期均选择球扩式支架，存在扩张不完全因素；②术后患者缺乏规范管理，依从性低，临床一般建议支架术后的患者应用药物波利维、阿托伐他汀钙（简称“双抗”）1年以上，但有相当数量的患者不能严格配合并合理用药，本研究中即有9例再狭窄患者有擅自停药现象；③感染控制较差，白细胞计数增高，研究［8－10］表明白细胞增多时，可刺激裸露支架下的内皮细胞增生，使支架狭窄，本研究有12例再狭窄患者1年内有过严重的感染事件发生。④样本相对较大，追踪时间长，累计再狭窄率随之增高。

三、左侧锁骨下动脉支架术后再狭窄因素的探讨

“三高”、吸烟等均是造成动脉粥样硬化病变的重要危险因素。但本研究对比研究结果显示，无论是否存在上述危险因素，与支架术后再狭窄的发生率均无明显关系。此观点与华扬等［11］对椎动脉开口支架术后再狭窄的因素分析相同；通过Cox回归分析，得出锁骨下动脉与颈动脉、椎动脉支架术后一样，残余狭窄及术后的感染均是再狭窄的危险因素，与术后再狭窄存在直接关系。

四、左侧锁骨下动脉支架术后再狭窄的血流动力学改变分析

应用CDFI对8例左侧锁骨下动脉起始段支架植入术后再狭窄与术前狭窄血流动力学比较，在狭窄管径无明显差异的情况下，再狭窄处PSV及肱动脉中段PSV升高，在此仅做出前瞻性推测，可能与血管重构及远心段血管血流量改善有关，更有根据的结论，有待于更大样本的追踪研究。

综上所述，CDFI可以较好地评估左侧锁骨下动脉支架术的疗效，及时的发现支架的再狭窄，为临床提供有力的证据支持，对于临床减少术后再狭窄具有重要的意义。

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Application of color Doppler flow imaging in evaluation of subclavian artery stenting

ZHANG Hongwei，LI Jun，PENG Xiaoxiang，LIU Jing，WANG Dan
Department of Vascular Ultrasound，the Third People’s Hospital of Hubei，Wuhan 430033，China

ObjectiveTo assess the hemodynamic changes，the rate of restenosis and the effect of correlative risk factors after left subclavian artery origin stenting（SAOS）by CDFI．MethodsFifty－eight cases of SAOS in our hospital were enrolled．The diameter of SAOS，peak systolic velocity（PSV）of segment at origin and brachial artery were evaluated before and 1，3，6，12，24，36 month after SAOS by CDFI．The incidence rate of restenosis and occlusion was calculated．Various risk factors for postoperative restenosis were analyzed by Cox regression analysis．ResultsThe diameter of SAOS was improved from（3．20± 2．20）mmto（8．50±3．60）mm，PSVofsegmentatoriginandbrachialarteryalsowasdecreasedfrom（325±113）cm/sto（158±102）cm/s，and increased from（45±17）cm/s to（75±23）cm/s，there were significant differences（both P＝0．01）．The cumulative restenosis rate of the stent at 1，3，6，12，24，36 month were 5．1%，15．5%，27．6%，34．5%，36．2%and 37．9%．Residual stenosis and infection were independent risk factors for restenosis（OR＝4．157，3.634，all P＝0．001）．ConclusionCDFI is a sensitive and noninvasive examination to assess the curative effect of SAOS and detect in－stent restenosis timely．It plays an important role in postoperative assessment．Residual stenosis，infection and other factors can increase the occurrence of stent restenosis．

Ultrasonography，Doppler，color；Subclavian artery；Stent；Restenosis

R826.61；R445.1

A

2016-05-31）

430033 武汉市，湖北省第三人民医院湖北省中山医院神经内科血管超声室