论医院骗保行为中院长的刑事法律风险

文/邓明攀 樊俊

论医院骗保行为中院长的刑事法律风险

文/邓明攀 樊俊

现实中，医院骗取医疗保险基金的事件依然存在，院长需要为此承担相应的刑事法律责任，而规范行为是规避风险的不二法则。

近年来，基本医疗保险制度的不完善导致各地频发医院骗取医疗保险基金的事件，影响恶劣且金额巨大。本文以实践中的裁判案例为基础进行分析，着重研究在医院骗保行为中院长的刑事法律风险及防范。

我国医院骗保行为现状

我国基本医疗保险制度实施后，随之出现了骗取基本医疗保险基金的行为（以下简称“骗保行为”），在不断推进医药卫生体制改革的过程中，虽然不断完善基本医疗保险制度，采取各种严厉措施打击骗保行为，但是随着基本医疗保险制度的发展，参保人数迅速增加，医疗保险基金规模进一步扩大，骗保行为的手段和方式也不断更新，形式更加丰富、更加具有欺骗性和隐蔽性，基本医疗保险骗保问题尚无法得到有效根治。

当前，我国的基本医疗保险制度是一种第三方付费制度，由医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付因接受医疗服务产生的部分医疗费用，对医疗机构提供医疗服务消耗的资源进行经济补偿。我国基本医疗保险骗保问题的存在，是基于现有基本医疗保险制度不完善、医保覆盖率不全面、医疗保险保障水平低、利益驱使、法律意识淡薄、医院管理制度漏洞、医保监管部门监管不力等多方原因造成的。

医院的骗保行为是指医院以非法占有医疗保险基金或非法获取医疗保险待遇为目的，违反医疗保险管理相关法律法规及规章制度，采用虚构或夸大医疗费用及其他方法，直接或间接骗取医疗保险基金的行为。

骗保行为分为医院的骗保行为和参保人员的骗保行为，医院的骗保行为相对而言影响更加恶劣，严重危害民众利益，阻碍了基本医疗保险制度的发展，并且骗取的基本医疗保险基金数额巨大，例如，某医院利用参保人员的医保信息编造虚假的住院病历，骗取医疗保险住院统筹基金高达人民币2000余万元。

医院骗保行为的表现形式

当今医院的骗保行为的表现形式多种多样。在医院的骗保行为中，可以分为两大类：一是医院单独的骗保行为；二是医院和参保人员合谋的骗保行为，具体表现形式如下。

医院单独的骗保行为

分解住院。分解住院是指在参保患者的确生病住院的情况下，医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为患者多次办理出院、住院手续以回避医保超额费用而从中获利的行为。分解住院主要表现为院内分解住院、院间分解住院和隐形分解住院三种主要形式。分解住院不仅严重违反了医疗保险政策的规定，同时还侵犯了患者和医保中心的利益。

过度医疗。过度医疗是指医院为追求经济利益，在患者诊疗过程中，超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查、过度治疗。过度医疗的形成具有多方原因，包括经济利益驱动、医学复杂性、医务人员职业道德水平不高、防御性医疗等方面原因。在过度医疗中，多收的医疗费用将由基本医疗保险基金买单，医院从中获利。

以物充药、以药换药。以物充药是指通过编写虚假处方和票据等方式，把生活用品、医疗器械、保健品等非药品充当为医保药品进行报销，恶意骗取基本医疗保险基金的行为。以药换药是指将通过编写虚假处方和票据等方式，将未纳入医保目录内的药品替换为医疗目录中的药品进行报销，或者将价格低的药品换为价格高的药品进行报销。以物充药、以药换药的行为，严重损害了医保管理秩序。

不符合入院、出院标准。这是指为了增加住院人数，医院降低入院标准，将不必入院治疗的门诊参保患者收治入院，对已经符合出院标准的参保患者继续留院治疗，人为延长住院时间，以增加医疗费用支出，从中创收。同时还包括将不符合家庭病床报销情况的参保患者按照家庭病床情况进行报销的情形。

违规提供票据服务。违规提供票据服务主要包括虚开票据和有偿转让医保专用票据。虚开票据是指医院为获取经济利益，通过在未发生医疗行为的情形下开具医保票据或者开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符等行为进行虚假申报，以骗取基本医疗保险基金。有偿转让医保专用票据，是指医保定点医院违反医疗保险管理规定，非法向非定点医疗机构有偿转让医保专用票据以牟利。

伪造、篡改医疗文书。伪造、篡改医疗文书是指医院通过虚构病情，将自费的治疗项目篡改为医保报销内的治疗项目，伪造、篡改医嘱单、病程记录、病历等医疗文书，编造虚假住院、门诊特殊病相关资料等行为以达到多申报医疗费用的目的。

医院和参保人员合谋的骗保行为

“挂床住院”又称“假住院”。一般规定，不在医院里住或连续三天以上没有诊疗费费用就可称为挂床。医院与参保患者合谋，参保人员并未实际住院，但是医院通过伪造住院病历等相关医疗文书，向医保部门进行虚假申报从中获利，而参保患者则可以在上班的同时报销医疗费用。

提供虚假证明，是指医院与参保人员合谋，应参保人员的需求，开具虚假证明，使不符合医保报销的疾病、药品或者异地医保过期申报等情形得以报销，恶意骗取基本医疗保险基金。

伪造、篡改病历文书，是指医院与参保人员合谋，医院通过虚构病情，将自费的治疗项目篡改为医保报销内的治疗项目，伪造、篡改医嘱单、病程记录、病历等医疗文书，编造虚假住院、门诊特殊病相关资料等行为以达到多申报医疗费用的目的。

合并非定点医疗机构费用，是指医保定点医院与参保人员合谋，将参保人员于非定点医疗机构治疗的医疗费用合并纳入定点医疗机构治疗的医疗费用中予以报销的情形。

允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院，是指医院与非参保人员、参保人员合谋，医院允许或者诱导非参保人冒用参保人的医保卡就医，以参保人的名义住院报销医疗费用，出现“一人治病、全家住院”的情形。允许或诱导非参保个人以参保人名义住院，会造成大量基本医疗保险基金的流失。

套取药品出售牟利，是指医院与参保人员合谋，通过虚假住院、虚构病情、虚假证明、伪造病历文书、虚开票据等方式，低价大量套取药品进行出售、转卖以获取不正当利益。

医院骗保行为中院长的刑事法律风险

医院院长在医院中处于全局领导地位，在医院骗保行为中，相应的行政责任和民事责任多由医院以单位名义承担，涉及医院院长个人的法律风险主要体现在刑事责任上。本文主要从刑事责任角度分析医院骗保行为中院长的主要法律风险。

首先是受贿罪/非国家工作人员受贿罪。受贿罪是指国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的行为。非国家工作人员受贿罪，是指公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的行为。公立医院的院长受贿则构成受贿罪，非公立医院的院长受贿则构成非国家工作人员受贿罪。

具体到医院骗保行为中，医院院长利用主管医保工作的职务之便，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，骗取基本医疗保险基金，数额较大的行为就是医院院长构成受贿罪或者非国家工作人员受贿罪的法律风险。

其次是行贿罪。行贿罪是指为谋取不正当利益，给予国家工作人员以财物。在经济往来中，违反国家规定，给予国家工作人员以财物，数额较大的，或者违反国家规定，给予国家工作人员以各种名义的回扣、手续费的，以行贿罪论处。具体到医院骗保行为中，医院院长为骗取基本医疗保险基金谋取不正当利益，给予相应国家工作人员财物或者各种名义的回扣、手续费的行为就是医院院长构成行贿罪的法律风险。

第三是诈骗罪。诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。具体到医院骗保行为中，医院院长以非法占有为目的，组织领导医院人员或者自己单独实施虚构事实、伪造材料等手段，骗取医疗保险社会统筹基金数额较大的行为就是医院院长构成诈骗罪的法律风险。

例如某医院院长，在为患者办理医疗报账的过程中，发现医保局和新农合局针对异地就医医疗报账方面存在漏洞，医保局和新农合局与某医院没有联网，患者在住院前不需要向医保局、新农合局提前申报，治愈后只需